持續(xù)皮下胰島素注射治療的進(jìn)展及待研究問題

趙麗華 劉春慧 張玉婷 任麗 陳春燕

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南通226001）

持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）簡稱胰島素泵，是近年來發(fā)展的一種新的胰島素微量注射技術(shù)，因其能模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)食時(shí)的脈沖式釋放，使胰島素釋放更符合生理特性，其低血糖發(fā)生率明顯減少。應(yīng)用胰島素泵可縮短高血糖控制時(shí)間，從而可迅速解除患者的糖毒性及脂毒性，因而對胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)也就起到積極的作用。另外，采用持續(xù)皮下胰島素注射給藥的方法，可減少胰島素吸附，保證胰島素輸入量的準(zhǔn)確、可靠［1］。持續(xù)皮下胰島素注射，由于不需靜脈輸液，降低了老年心血管疾病患者的心力衰竭和心絞痛的發(fā)生率，這對有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者是個(gè)福音［2］。

隨著科技的不斷發(fā)展，持續(xù)皮下胰島素注射技術(shù)已經(jīng)越來越智能化、精確化。筆者通過大量文獻(xiàn)資料，將目前持續(xù)皮下胰島素注射治療的進(jìn)展及尚待研究解決的問題綜述如下。

1 胰島素泵的分類

1.1 根據(jù)生產(chǎn)廠家 胰島素泵有福尼亞泵、丹納泵、美敦力泵、羅氏胰島素泵、鄭州瑞宇胰島素泵等。

1.2 根據(jù)胰島素泵相應(yīng)配件 可分為可分離式胰島素泵和不可分離式胰島素泵。

1.3 根據(jù)胰島素泵運(yùn)動機(jī)構(gòu) 目前臨床上胰島素泵有兩種形式：一種是一級傳動機(jī)構(gòu)，另一種是二級傳動機(jī)構(gòu)，原理相同。但由于采用二級傳動機(jī)構(gòu)，注射劑量會更精確［3］。

1.4 根據(jù)使用地域 目前國內(nèi)最前沿的胰島素泵屬美國生產(chǎn)的新一代集胰島素泵與動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）于一體的美敦力泵，它在持續(xù)輸注胰島素的同時(shí)，還可監(jiān)測血糖動態(tài)波動情況。歐美也有簡短報(bào)道在嘗試生產(chǎn)智能化胰島素泵，未來可根據(jù)胰島素泵自身監(jiān)測患者血糖情況自動追加或減少胰島素輸注量。

2 持續(xù)皮下胰島素注射用的胰島素種類

持續(xù)皮下注射用的胰島素由專科醫(yī)師根據(jù)病人具體情況及需要開具。白明凡［4］通過研究對比認(rèn)為，使用甘舒霖R與諾和靈R持續(xù)皮下注射，效果無差異；王英，張永瓊［5］在文獻(xiàn)中提出，可以使用諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R等，但絕不能使用預(yù)混胰島素；杜小麗［6］認(rèn)為優(yōu)泌樂與胰島素泵的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，更加符合生理胰島素的分泌；崔巍等［7］通過臨床療效研究發(fā)現(xiàn)，胰島素類似物諾和銳由于其結(jié)構(gòu)的改變，更容易迅速解離成單體發(fā)揮作用，可以較好模擬和替代餐時(shí)胰島素分泌，具有起效更快、持續(xù)作用時(shí)間更短的優(yōu)勢。而目前臨床持續(xù)皮下胰島素輸注基本使用諾和銳。

3 持續(xù)皮下胰島素注射的適用范圍

3.1 適用于不同年齡層次、不同性別的患者 從幼兒［8］到老年人，不管男性還是女性，只要病情需要，均可使用持續(xù)皮下胰島素注射治療，另外，妊娠糖尿病患者如通過飲食、運(yùn)動控制仍不能維持正常血糖范圍的，也可使用持續(xù)皮下胰島素注射降低血糖［9］。

3.2 適用于各類糖尿病或其他疾病合并糖尿病的患者 可用于1型糖尿病和2型糖尿病的強(qiáng)化治療［10］。外科糖尿病圍手術(shù)期病人及各種術(shù)后血糖的控制，均可采用皮下胰島素注射的方法［11］，可有效控制高血糖，降低傷口感染率，減輕患者痛苦，縮短患者住院時(shí)間。

4 持續(xù)皮下胰島素注射的操作、交接流程

4.1 做好各項(xiàng)準(zhǔn)備 將要使用的胰島素放在常溫下復(fù)溫，操作者準(zhǔn)備（儀表整潔、操作前規(guī)范洗手、嚴(yán)格無菌操作）→用物準(zhǔn)備（胰島素泵、輸注配件、3M敷貼、治療盤）→病人準(zhǔn)備（解釋，皮膚準(zhǔn)備，病情允許最好沐浴）→安裝電池（先裝電子電池，后裝馬達(dá)電池）→開機(jī)檢索→開啟泵的時(shí)鐘功能，準(zhǔn)確核對時(shí)間→用胰島素泵專用貯藥器抽取胰島素并安裝→連接輸注導(dǎo)管→開啟泵的總量設(shè)置功能并設(shè)置總量→開啟泵的排氣功能并排氣→開啟泵的基礎(chǔ)率設(shè)置功能，遵醫(yī)囑設(shè)置基礎(chǔ)率→由第二人核對基礎(chǔ)率的設(shè)置情況。

4.2 埋置針頭操作 將準(zhǔn)備好的用物帶至床邊→選擇合適部位：選擇臍周5cm以外的或上下肢脂肪較厚的部位，避開腰帶附近及任何可能被衣服摩擦或擠壓的部位，避開皮膚及皮下病變的部位，也避開脂肪堆積、有疤痕和以往穿刺過的部位，以方便患者不影響日常生活為宜［12］。用酒精常規(guī)消毒待干→根據(jù)埋置針頭的特點(diǎn)（有斜插針、直插針、需持針器輔助插針）采取不同的方式予以埋置→3M敷貼固定并簽注埋置時(shí)間→記錄，定時(shí)巡視觀察。

4.3 交接流程 對持續(xù)皮下胰島素注射的病人床邊班班交接胰島素泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、剩余劑量、胰島素和電池余量，并觀察埋置針頭局部有無紅腫、出血、滲液、皮膚過敏、針頭脫落及儀器報(bào)警等，并了解患者的血糖波動情況（一般每天4～7次）。

5 持續(xù)皮下胰島素注射中的問題及對策

5.1 患者恐懼、抗拒等心理 胰島素泵作為高新儀器，患者會產(chǎn)生許多顧慮，護(hù)理人員應(yīng)耐心詳細(xì)講解胰島素泵的特性以及使用的優(yōu)越性、安全性、方便性［13］。強(qiáng)化糖尿病健康教育與胰島素泵強(qiáng)化治療相結(jié)合，增加患者糖尿病知識，提高患者的依從性［10］。尤其是對初診的1型糖尿病患兒，根據(jù)其依從性的具體情況給予相應(yīng)對策［14］。對有抗拒等不良心理和對控制血糖不利的患兒，可進(jìn)行心理行為干預(yù)［15］。Hanaire H［16］認(rèn)為，在進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)考慮患者的文化背景和理解能力，因人施教。

5.2 輸注故障 胰島素泵輸注故障主要有輸注裝置阻塞、泵電池量不足、患者注射局部硬結(jié)、胰島素剩余量少。

5.2.1 輸注裝置阻塞為最常見故障，持續(xù)皮下胰島素注射過程中，要防止管道的過度扭曲或有氣泡阻塞，當(dāng)出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，仔細(xì)檢查原因［13］，如有氣泡，用快速分離器將泵分離，把空氣排空再接上。在胰島素泵皮下注射時(shí)，患者最好處于平臥位，防止拔出針芯時(shí)導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)扭曲而致堵塞。環(huán)境溫度過高時(shí)，注意胰島素因高溫凝固阻塞針尖，要求患者不要在高溫環(huán)境中，必要時(shí)更換注射材料，重新埋置針頭。

5.2.2 經(jīng)常觀察泵電池剩余量，及時(shí)更換電池，防止因電池量低導(dǎo)致傳動結(jié)構(gòu)推力不足，影響胰島素的注射。

5.2.3 每班交接時(shí)關(guān)注注射局部，特別注意用手指觸摸是否有硬結(jié)產(chǎn)生，一旦發(fā)現(xiàn)，立即拔出，更換注射部位。

5.2.4 每班核對輸注量是否準(zhǔn)確，胰島素剩余劑量，胰島素使用完畢，及時(shí)更換新胰島素筆芯。

5.3 皮膚感染問題 護(hù)理人員在操作前要注重手的消毒，患者注射部位要保證清潔。李梅云［17］認(rèn)為，5～7d更換注射部位、胰島素泵儲藥器和胰島素泵輸注管。在攜帶胰島素泵過程中，患者要注意在洗澡時(shí)避免水進(jìn)入到注射部位，以防注射部位皮膚感染。

5.4 異常高血糖 與泵有關(guān)的原因包括：（1）輸注管路的堵塞或滲漏；（2）胰島素效力的喪失。需檢查胰島素是否混濁及過期。由于溫度原因，胰島素失活，導(dǎo)致高血糖，需保護(hù)泵及輸注裝置，不要暴露于高溫下，出現(xiàn)不正常血糖第一個(gè)指征后立即更換輸注裝置、儲液管及胰島素；（3）因設(shè)定程序錯(cuò)誤導(dǎo)致高血糖。需檢查基礎(chǔ)率、胰島素濃度及胰島素輸注總量；（4）因胰島素儲備用完導(dǎo)致高血糖，需更換胰島素藥液，必要時(shí)調(diào)整胰島素。

5.5 低血糖 （1）食物攝入減少，應(yīng)減少餐前大劑量胰島素；（2）鍛煉及活動增加，應(yīng)在鍛煉前減少基礎(chǔ)率；（3）設(shè)定程序錯(cuò)誤，應(yīng)檢查泵的基礎(chǔ)率、胰島素濃度和輸注總量；（4）輸注裝置分離不恰當(dāng)，應(yīng)正確分離胰島素裝置，以防止過多胰島素輸注；（5）對12h內(nèi)曾喝酒者，應(yīng)減少胰島素用量；（6）對不明原因出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)調(diào)整胰島素用量，檢查設(shè)定的程序及更換輸注裝置。

6 持續(xù)皮下胰島素注射治療待研究問題

6.1 泵價(jià)格昂貴，必須使用且不斷更換一次性材料，使治療費(fèi)增加。而大部分的糖尿病患者因難以接受昂貴的費(fèi)用，而未能長期使用胰島素泵，導(dǎo)致血糖無法有效控制。作為胰島素泵的制造者，應(yīng)發(fā)明使用期較長的材料，以降低費(fèi)用成本。

6.2 胰島素泵必須24h佩戴，對患者洗澡、游泳等造成不便。若有一個(gè)方便、輕巧、防水的容量袋系于患者腰間，一定程度上也降低了患者的困擾。

6.3 胰島素泵使用過程中，需在餐前追加胰島素，在醫(yī)院會有護(hù)理人員監(jiān)控，當(dāng)患者出院后，由于各種原因，往往會遺忘餐前注射，這將影響血糖的控制。若能在胰島素泵中裝置一個(gè)智能芯片，在注射時(shí)間進(jìn)行報(bào)警提示，這將起到規(guī)范使用胰島素泵，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)的作用。

6.4 胰島素泵會發(fā)生機(jī)械故障、導(dǎo)管阻塞等，從而停止向體內(nèi)輸入胰島素，使采用泵治療的患者如不監(jiān)測血糖，就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，部分患者甚至導(dǎo)致酮癥酸中毒。如果設(shè)計(jì)胰島素泵對出現(xiàn)問題有語音提示，患者就能更快地對癥解決問題。

6.5 糖尿病患者往往需進(jìn)行一些特殊檢查，如核磁共振、CT等，這些情況下需要患者卸下胰島素泵，如能發(fā)明一款可以防磁、防輻射的泵，將會給患者帶來更多福音。

6.6 雖有一些胰島素泵更換注射部位的相關(guān)文獻(xiàn)，但定期更換部位具體間隔多少時(shí)間最佳，與患者年齡、性別、肥胖、運(yùn)動及外界環(huán)境等如何關(guān)聯(lián)，還缺少相應(yīng)的研究，需進(jìn)一步探討。

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