腹腔鏡下腎動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合

張苓 顏灝 歐彤文

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心手術(shù)室，北京100053）

腎動(dòng)脈瘤是一種罕見(jiàn)的血管疾病，治療腎動(dòng)脈瘤的方法分為血管介入與手術(shù)修復(fù)兩種，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)修復(fù)以及血管重建對(duì)于治療腎動(dòng)脈瘤（特別是對(duì)于復(fù)雜類型的腎動(dòng)脈瘤）仍然是金標(biāo)準(zhǔn)［1］。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、生理干擾輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡下腎動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)有熱缺血時(shí)間長(zhǎng)及修復(fù)操作困難等缺點(diǎn)。2011年5月～2012年11月，我院采用新的手術(shù)技術(shù)來(lái)處理腎動(dòng)脈瘤，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腎動(dòng)脈瘤患者3例，男性2例，女性1例，患者平均年齡57歲。臨床表現(xiàn)有腰部不適、眩暈，2例有高血壓病史。3例患者均經(jīng)多層螺旋CT血管成像（MSCTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，動(dòng)脈瘤體大小1.2～2.1cm，一個(gè)位于腎動(dòng)脈主干，2個(gè)位于腎動(dòng)脈一級(jí)分支。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，患者患側(cè)朝上90°側(cè)臥位，手術(shù)采用后腹腔入路，在進(jìn)入到后腹腔空間后，去除Gerota外周筋膜，使用電鉤小心游離腎動(dòng)脈，如遇出血組織，則使用Hem－o－Lok或鈦夾夾閉。完整游離出腎動(dòng)脈瘤后，使用止血帶預(yù)置于腎動(dòng)脈的近主動(dòng)脈處（以緊急處理大出血時(shí)使用），放置血管夾（哈巴狗夾）夾閉腎動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈（記錄熱缺血時(shí)間），隨后在反復(fù)調(diào)整夾閉位置后，用動(dòng)脈瘤夾精確夾閉于腎動(dòng)脈瘤，瘤頸處采用Yasargil動(dòng)脈瘤夾，該類動(dòng)脈瘤夾是神經(jīng)外科設(shè)計(jì)用于永久性腦動(dòng)脈瘤阻斷。最后在移去哈巴狗后，術(shù)中使用超聲觀察腎動(dòng)脈及其分支血流，以判斷手術(shù)效果。

1.3 治療結(jié)果 本組手術(shù)均進(jìn)行順利，平均手術(shù)時(shí)間136min，術(shù)中平均出血25ml，平均熱缺血時(shí)間8min，平均住院時(shí)間4d。術(shù)中及術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視了解患者病情，閱讀病例及各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者應(yīng)對(duì)手術(shù)的能力，根據(jù)需要簡(jiǎn)單描述手術(shù)過(guò)程，了解患者肢體活動(dòng)情況、體型、皮膚、血管情況及患者對(duì)手術(shù)的疑問(wèn)和某些特殊要求。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 泌尿外科腹腔鏡器械、腹腔鏡成像系統(tǒng)，CO2氣瓶，氣腹系統(tǒng)，能量平臺(tái)，超聲刀、Hem－o－Lok夾（血管閉合器釘夾）、Yasargil動(dòng)脈瘤夾（Aesculap AG ＆Co.，Tutlingen，Germany）、18號(hào)單腔尿管、體位墊，備好自體血液回收機(jī)、B超、超聲探頭、血管縫合線（3.0～6.0prolene線）、并備好搶救藥品，檢查儀器設(shè)備是否良好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1.1 麻醉和體位 手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。首先建立靜脈通路，選擇上肢前臂頭靜脈或貴要靜脈以16號(hào)、18號(hào)留置針穿刺，妥善固定。手術(shù)床上放置防壓瘡軟墊。配合麻醉成功后，覆蓋眼膜保護(hù)，留置尿管，雙上肢自然下垂，固定身體兩側(cè)，配合麻醉醫(yī)生頸內(nèi)靜脈置管，建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放患者體位；患者呈90°健側(cè)臥位，將患者一側(cè)上肢舉起，肘關(guān)節(jié)屈曲45°于上肢托手架上，用大棉墊包裹至肘上10cm。擺放體位時(shí)，避免臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)受壓。前后腎托分別固定于恥骨聯(lián)合及骶尾部，雙腿間墊一個(gè)羽絨軟枕，上腿伸直、下腿彎曲，將手術(shù)床調(diào)成頭低腳低120°折刀位，充分暴露腰部，使腰背筋膜有張力。為減少術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，在麻醉誘導(dǎo)前，給患者穿上膝長(zhǎng)型梯度彈力襪。

2.2.1.2 儀器擺放和使用 將腹腔鏡成像系統(tǒng)分別置于術(shù)者及助手側(cè)各一臺(tái)，接好氣腹機(jī)、電源線，將氣腹機(jī)壓力調(diào)節(jié)為15mmHg，流量20L／min，超聲刀切割準(zhǔn)確，在手術(shù)中極少有煙霧和焦痂形成，能量調(diào)節(jié)3檔［2］，呼吸機(jī)及自體血液回收機(jī)放于患者頭側(cè)。手術(shù)開(kāi)始后，根據(jù)術(shù)者需要及時(shí)調(diào)節(jié)電極輸出功率。使用單極電刀時(shí)，注意將負(fù)極板緊密貼在患者肌肉豐厚處，妥善放置尿管，避免尿液漏出。

2.2.1.3 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)中配合麻醉醫(yī)生密切觀察患者生命體征及出血量，及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，保證循環(huán)平穩(wěn)。術(shù)后與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同將患者送回ICU，并與ICU護(hù)士交接術(shù)中體位、輸液量、尿量、皮膚及特殊情況。

2.3 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行交流并檢查次日手術(shù)所需物品是否齊全，消毒是否合格，除備好常規(guī)輔料及器械外，還應(yīng)備好各種型號(hào)的阻斷鉗、血管縫合線。Hem－o－Lok夾子、Yasargil動(dòng)脈瘤夾（Aesculap AG ＆Co.，Tutlingen，Germany）、開(kāi)放手術(shù)器械。

2.3.2 手術(shù)配合 提前30min刷手，穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套，整理器械后，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品，配合醫(yī)生消毒、鋪單，依次接好光源、成像系統(tǒng)、超聲刀、電刀并固定于手術(shù)臺(tái)上。將18號(hào)單腔尿管頭部置入雙側(cè)無(wú)菌手套內(nèi)用10號(hào)線扎緊，自制后腹腔鏡擴(kuò)張氣囊。三方再次共同確認(rèn)患者信息后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生建立氣腹。第一個(gè)12mm的Trocar放置于12肋尖部，第二個(gè)10mm置于髂骨上緣2cm處，第三個(gè)12mm的放置于腋前線，此后加用兩個(gè)5mm的Trocar，一個(gè)置于第一個(gè)Trocar下2cm，另一個(gè)位于第三個(gè)的上2cm，在進(jìn)入到后腹腔空間后，去除Gerota外周筋膜，使用電勾小心游離腎動(dòng)脈，如遇出血的組織則使用Hem－o－Lok或者鈦夾夾閉。在完整游離出腎動(dòng)脈瘤后，使用止血帶預(yù)置于腎動(dòng)脈的近主動(dòng)脈處，放置哈巴狗夾閉腎動(dòng)脈以臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈（記錄熱缺血時(shí)間），隨后在反復(fù)調(diào)整夾閉位置后用動(dòng)脈瘤夾精確的夾閉于腎動(dòng)脈瘤，瘤頸處我們采用了Yasargil動(dòng)脈瘤夾（Aesculap AG＆Co.，Tutlingen，Germany），該類動(dòng)脈瘤夾是神經(jīng)外科設(shè)計(jì)用于永久性腦動(dòng)脈瘤阻斷。，最后在移去哈巴狗后使用術(shù)中超聲觀察腎動(dòng)脈及其分支血流，以判斷手術(shù)效果。

2.3.3 器械的清潔與保養(yǎng) 手術(shù)后將腹腔鏡器械關(guān)節(jié)拆開(kāi)放入含酶的清潔劑中浸泡30min后刷洗，然后用流動(dòng)水沖洗干凈，高壓氣槍吹干后，放入超聲清洗機(jī)震蕩，取出烘干、保養(yǎng)、備用。

3 討論

近年來(lái)，介入手術(shù)被運(yùn)用于治療腎動(dòng)脈瘤，介入治療獨(dú)特的微創(chuàng)性使其有替代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)［3］。然而，復(fù)雜腎動(dòng)脈瘤（位于腎動(dòng)脈分支或者具有寬瘤頸）由于有分支閉塞及腎臟梗死的風(fēng)險(xiǎn)，并不適合于介入手術(shù)。開(kāi)放手術(shù)目前仍然被認(rèn)為是治療反復(fù)高血壓發(fā)作或者復(fù)雜型腎動(dòng)脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)［1，4］。

腹腔鏡下動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的難度比較大，為確保手術(shù)成功，周密的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合非常重要。術(shù)中應(yīng)特別注意肩胛及骶尾部墊好保護(hù)墊，避免接觸金屬物，防止電灼傷；給予患者保暖；保持靜脈及吸引器通暢；做好開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備。器械護(hù)士應(yīng)熟悉各種儀器的性能、使用方法、手術(shù)步驟及相關(guān)解剖，以便有效地配合手術(shù)［5］。

本組通過(guò)術(shù)前訪視，緩解了患者負(fù)面情緒，使其以積極、良好的心態(tài)接受手術(shù)，同時(shí)也要求護(hù)理人員不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的配合能力，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

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