腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者的康復護理

張偉

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者的康復護理

張偉

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

目的總結腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者的康復護理經驗。方法對58例患者進行精心的心理護理，加強發音和面部、舌肌、咀嚼肌吞咽反射的基礎吞咽動作訓練，結合科學合理的攝食指導。結果58例患者經過21～33d治療和康復訓練后，采用洼田飲水試驗對吞咽困難程度進行等級評定，23例恢復至1級，30例2級，5例3級，訓練中發生共輕微飲食嗆咳253次，無嚴重誤吸等意外事件發生，出院前所有患者均能經口正常進食，效果滿意。結論早期進行吞咽功能康復訓練是患者恢復經口進食的重要措施。

腦卒中 假性延髓麻痹 吞咽困難 康復護理

假性延髓麻痹（Pseudobulbar Palsy，PBP）又稱假性球麻痹，是腦卒中后兩側皮質延髓束受損，受延髓支配的肌肉癱瘓，出現咀嚼無力、進食嗆咳及吞咽困難的表現，其發病率高達51%～73%［1］。PBP所致吞咽困難能夠增加患者發生肺炎、營養不良概率，同時也是導致腦卒中患者死亡和影響功能恢復的最重要原因［2－3］。早期給予患者吞咽功能評估，及早發現吞咽障礙并給予相應的康復干預，能夠改善預后，提高生活質量［4］。因此，在腦卒中發病早期能夠發現并識別PBP，早期介入康復護理工作，幫助患者恢復進口進食功能，保證營養攝入，促進患者康復是護理工作的重中之重。我科2012年6月～2013年12月對58例腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者進行準確評估、功能鍛煉、康復護理，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男36例，女22例，年齡51～68歲，平均57.6歲。所有患者均為首次發病，均在發病1～2d住院治療，生命體征平穩，無嚴重并發癥，經頭顱MRI或CT確診為假性延髓麻痹，其中腦出血15例，腦梗死32例，腔隙性梗死8例，混合型腦卒中3例。

1.2 評價方法 采用洼田飲水試驗［5］：對吞咽功能進行評價，即1級：5s內30ml溫水1次咽下，無嗆咳；2級：大于5s內一飲而盡，無嗆咳，或分2次以上飲盡，無嗆咳；3級：能一次飲下，但有嗆咳；4級：2次以上咽下，有嗆咳；5級：嗆咳多次發生，不能飲盡。康復護理前后均由同一專業康復人員評定，并做詳細記錄。經評定，本組吞咽困難程度2級9例，3級37例，4級12例。

1.3 效果 本組58例患者經過21～33d康復治療與護理，23例恢復至1級，30例2級，5例3級。康復訓練過程中共發生飲食嗆咳253次，未發生嚴重誤吸等意外事件，所有患者出院前均能經口進食菜湯、饅頭、面包、餃子、香蕉等食物，康復效果滿意，其他癥狀也得到一定改善。

2 康復護理

2.1 心理護理 充分理解同情患者，及時給予患者心理支持，采用傾聽等交談技巧增進患者的信任。同時，向患者說明康復訓練的重要性，提高患者治療信心，積極配合治療。

2.2 基礎訓練

2.2.1 發音訓練 早期基礎訓練應先從發音訓練開始，訓練時要求患者先練習張口發“啊”音，接著練習閉口后唇突出發“嗚”音，同時指導患者縮唇做吹口哨動作以起到誘導發音的作用。訓練時間一般選擇在晨間護理后及午睡起床后進行，每次每音發3～5次，連續5～10次。本組患者平均訓練3.5次，連續做8次。訓練中未出現因動作不熟練或其他原因影響發音訓練。

2.2.2 面部、舌肌和咀嚼肌運動 囑患者作微笑或皺眉動作，同時做鼓腮運動，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復進行，3～5次／d。舌肌訓練采用伸舌動作，能自行伸舌的患者，則盡力向外伸，然后舔下唇、上唇、左右口角，每天上、下午各3次；若不能自行伸舌，護理人員可用紗布輕輕把患者的舌頭抓住，進行上下左右運動，反復進行8～10次，再然后將舌放回原處，繼而輕托患者下頜做閉唇動作，每天早、晚各進行1次。訓練時根據患者耐受程度選擇訓練的次數和動作幅度，不可強迫患者訓練。本組7例患者無法自行伸舌訓練，需護理人員協助，其他患者訓練情況均可，未出現特殊不適。

2.2.3 吞咽反射訓練 吞咽反射動作是吞咽基礎訓練中最為重要的一部分，訓練時用蘸有溫水的長棉簽輕輕刺激患者舌根、軟愕及咽后壁，然后囑患者做空咽動作，2～3次／d。刺激時注意動作輕柔，不可用力過猛，避免患者出現惡心、嘔吐等情況。對用長棉簽刺激較為抵觸的患者，可囑其有意識進行空咽動作，從而起到吞咽反射訓練的目的。訓練中患者若出現口腔干燥或吞咽無力時，囑患者休息3～5min再進行下一次吞咽動作訓練。為保證效果，做好攝食訓練基礎，吞咽反射訓練要充分、完整，在吞咽反射訓練未充分達到經口進食能力前，不可進行攝食訓練，以避免嗆咳、誤吸等意外事件。本組患者進行吞咽反射訓練2～7d，平均4.5d。

2.3 攝食指導

2.3.1 進食環境與體位 進食環境要求安靜、舒適，避免噪音和其他刺激源，以減少對患者注意力的分散，保證進食訓練過程中患者注意力集中，降低進食誤吸和嗆咳的發生率。進食前囑患者放松心情，保持輕松、愉快的情緒，然后讓患者取端坐位（坐不穩時可抬高床頭并用被子或靠墊靠穩），或取半坐臥位，頭稍前傾45°左右，這樣能夠保證進食時食物順利通過咽喉部進入食管。

2.3.2 食物選擇 一般選擇食物密度均勻，有一定粘性，不易松散，通過口腔、食管時容易變形的食物，如雞蛋羹、豆腐腦等，將食物團成能“一口量”的團狀或糊狀進食。同時，注意食物的色、香、味，避免辛辣刺激食物，以增強患者食欲，提高患者攝食訓練的主動性。

2.3.3 協助患者進食 進行攝食訓練時，護理人員必須協助患者進食。訓練時護理人員站在床旁，用湯勺將食物團成團狀從患者非癱瘓側喂食，待患者將食物完全咽下后再進行下一次喂食，避免食物重疊入口。選用長柄、邊緣鈍厚且容量為5～10ml的小勺喂食，將食物放在健側舌后部或頰部，嚴格把握“一口量”及進食速度，一般以少量試之（流質2～4ml），然后酌情增加。進食訓練過程中要緩慢、有耐心，不可催促患者快速吞咽，以免發生誤吸甚至窒息死亡。進食訓練時，若家屬要求協助，需經過培訓并且在護理人員陪同情況下方可進行，不可擅自協助患者進食。

2.3.4 口腔護理 每天為患者進行2次口腔護理，尤其注意癱瘓側口腔黏膜清潔。若患者能夠進行漱口動作，每次進食后須漱口1～2次，清除口腔食物殘渣，保持口腔清潔。同時注意觀察口腔黏膜有無潰瘍、糜爛等，發現情況及時給予處理。

2.4 針灸護理 針灸穴位刺激有利于損傷神經元突觸的再生，促進吞咽功能恢復。在康復時選擇風池、翳明、治嗆、供血、吞咽、發音、廉泉等穴位針灸，每10d為一個療程，1次／d。護理時囑患者避免說話，保持安靜，因長時間說話或說話時激動興奮，針容易移位，影響療效。起針時囑患者放松，不可緊張，避免肌肉過緊，起針費力。起針后迅速用消毒酒精棉球擦拭輕壓針刺點，進行消毒處理，仔細核對留針穴位及針數，以免遺忘。

3 討論

腦卒中患者發病后，容易造成腦實質內的出血、缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側皮質延髓束受到損害，直接或間接導致吞咽神經、迷走神經和舌下神經損害而出現假性延髓麻痹癥狀。其臨床特征表現為患者舌運動受限以及吞咽肌群麻痹，口腔內壓不能充分升高以推動食物向食管移動，食物通過口咽滯留時間延長［6］，易導致食物誤入氣管而發生嗆咳甚至窒息死亡。若在腦卒中發病早期，無法發現并識別假性延髓麻痹導致吞咽困難的程度，盲目選擇經口進食，則容易造成嗆咳、誤吸，或因患者長期拒絕進食出現營養不良而影響康復進程。

以往在護理腦卒中后假性延髓麻痹致的吞咽困難患者過程中，多選擇鼻飼飲食方法給機體補充營養，缺乏積極主動的自主吞咽康復訓練。而早期吞咽功能訓練可改善舌運動障礙，促進喉上抬，使神經系統的興奮性提高，使不活躍的突觸變得活躍，形成新的傳導通路，用新的方式以代償失去的功能，促進吞咽功能恢復［7］。因此，早期進行吞咽功能康復護理訓練，防止吞咽動作相關肌群發生廢用性萎縮，達到經口進食目的是患者康復護理的重點。本組58例患者，經過發音，面部、舌肌、咀嚼肌及吞咽反射的吞咽動作相關基礎訓練，結合科學、合理的進食體位，注意環境及食物選擇，既提高了患者經口進食的信心，同時也達到了早期、充分的吞咽訓練目的，避免了因腦卒中后假性延髓麻痹致吞咽困難患者吞咽肌群能力的喪失。

［1］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82（5）：677－682.

［2］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：in－cidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756－2763.

［3］Sellars C，Bowie L，Bagg J，et al.Risk factors for chest infection in acute stroke：aprospective cohort study［J］.Stroke，2007，38（8）：2284－2291.

［4］Carnaby G，Hankey GJ，Pizzi J.Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke：a randomised trial［J］.Lancet Neurol，2006，5（1）：31－37.

［5］王圣秋.30例老年癡呆患者吞咽困難相關因素的調查分析［J］.實用臨床醫學雜志，2010，14（20）：119－121.

［6］Galli J，Valenza V，D，latri L，et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：20－28.

［7］Martin RE.Neuroplasticity and swallowing［J］.Dysphagia，2009，24（2）：218－229.

Stroke Pseudobulbar palsy Dysphagia Rehabilitation nursing

張偉（1973－），女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

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1002－6975（2014）13－1205－03

2014－01－21）