前后聯(lián)合入路脊柱腫瘤切除術圍手術期護理

劉文英 閆桂虹 劉艷紅

（天津市天津醫(yī)院骨科，天津 300211）

近年來，隨著脊柱腫瘤分期系統(tǒng)的出現(xiàn)及手術切除重建技術的完善，提出了脊柱腫瘤整塊切除術的概念，目前脊柱腫瘤整塊切除手術主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路三種入路。由于前后聯(lián)合入路適用范圍廣、無須特殊的手術器械，在脊柱腫瘤手術治療中應用更為廣泛。前后入路同期手術與傳統(tǒng)分期手術相比，不但在手術時間、出血量、住院日、治療費用等方面占有優(yōu)勢，而且避免患者兩次手術的打擊，可盡早、徹底進行椎管減壓，解除脊髓壓迫，為截癱的恢復創(chuàng)造條件。我科對36例實施同體位一期前后聯(lián)合入路脊柱腫瘤切除術圍手術期護理進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年12月～2011年12月，對累及椎體和附件的36例全脊椎腫瘤患者采用同體位一期前后聯(lián)合入路腫瘤切除術。男23例，女13例；年齡33～67歲，平均49歲。腫瘤類型：原發(fā)性脊柱腫瘤12例，其中漿細胞瘤4例，骨巨細胞瘤4例，軟骨肉瘤2例，尤文肉瘤2例；脊柱轉移瘤24例，其中腎癌骨轉移4例，肺癌骨轉移4例，乳腺癌骨轉移4例，前列腺癌骨轉移4例，甲狀腺癌骨轉移2例，腹部平滑肌肉瘤骨轉移2例，來源不明4例。本組脊柱轉移腫瘤均為單發(fā)性骨轉移；腫瘤部位：T126例，L14例，L28例，L310例，L46例，L52例。根據(jù)Tomita全身評估系統(tǒng)：2～4分14例，5～6分22例。

1.2 治療方法 本組患者均采用全身麻醉，針對椎體病變及腫瘤的具體位置，采取左側或右側臥位。先行后路手術，以病椎為中心后正中切口，暴露雙側椎板、椎間小關節(jié)，在病椎上下相鄰正常椎體各置入兩枚椎弓根釘，切除后側腫瘤，用50℃蒸餾水浸泡術野5～10min，用低滲和“高溫”消滅可能殘留的腫瘤細胞，將連接棒與椎弓根釘擰緊，關閉后側傷口；再行前路手術：將手術床向反向傾斜，使患者身體矢狀面向后與水平面呈30°角，以病椎節(jié)段為中心腹部斜行切口，胸腰段腫瘤顯露需切除肋骨，經(jīng)腹膜外分離進入，結扎并切斷病椎節(jié)段血管，充分暴露病椎，將病椎椎體切除。植入鈦網(wǎng)和骨組織，關閉切口。

1.3 結果 術后隨訪6個月～2年6個月。1例肺癌和1例腎癌骨轉移者，分別在手術6個月和8個月出現(xiàn)多發(fā)骨轉移和其他臟器轉移而死亡。1例尤文肉瘤術后應用化療，1年后出現(xiàn)多發(fā)遠處轉移而死亡。1例甲狀腺癌骨轉移者術后5個月出現(xiàn)骨轉移所致的右側股骨轉子間病理骨折而行人工髖關節(jié)置換術，術后恢復順利。1例甲狀腺癌L2骨轉移者術后發(fā)生腦脊液漏，拔管后采用頭低腳高位5d后治愈。術中未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及無血管損傷，術后無肺感染、褥瘡和下肢深靜脈栓塞的發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 針對患者不同程度的焦慮、恐懼，運用醫(yī)學及心理學知識與患者和家屬進行交談，介紹麻醉方式、手術的必要性、方法及術后康復程序、注意事項，使病人及家屬對該手術過程及術后康復有所了解，指導患者配合治療[1]。

2.1.2 耐受性評估和術前準備 根據(jù)患者年齡、全身情況及預期壽命，評估患者對手術的耐受情況。包括：（1）術前1周完善各類化驗和檢查，了解心、肺、肝、腎等重要臟器功能。并以患椎為中心攝X線正、側、斜位片和全身骨骼同位素掃描（ECT）、CT、或MRI掃描，評價腫瘤性質、受累范圍及有無內臟轉移情況。嚴重骨質疏松者是手術禁忌證。對于惡性腫瘤，尤其是轉移性腫瘤患者，參照Tomita評分[2]進行生存期評估，得分2～5分、預計生存時間在1年以上、且能耐受手術的患者可考慮前后路同期手術。本組36例評分均＜5分；（2）常規(guī)備血3 000～5 000ml，病種不同需用血量不同，椎體血管瘤、巨細胞瘤需多備血；（3）營養(yǎng)支持，由于腫瘤和手術創(chuàng)傷，機體消耗大，貧血和低蛋白血癥往往影響患者對手術的耐受能力、切口愈合和恢復。術前解釋營養(yǎng)的重要性，指導進食高蛋白、高熱量、豐富維生素食物。對食欲差、消瘦、貧血者，適當輸液、靜脈高營養(yǎng)及輸血。本組1例術前血紅蛋白64g／L，經(jīng)輸血后升至103g／L后再行手術。

2.1.3 呼吸功能鍛煉 前后路同期手術創(chuàng)傷大，而且該手術需采取俯臥位，影響病人正常呼吸，且該姿勢易產(chǎn)生勞累感，術前指導病人進行深呼吸及咳嗽鍛煉，使患者掌握正確的方法，手術后盡早進行鍛煉，促使肺復張，減少并發(fā)癥。囑病人深吸一口氣，并且屏住10s，然后盡量緩慢呼出。呼出時間越長越好，這樣可以達到最大通氣量。咳嗽時用手按住胸部，從肺的深部咳出。術前3d開始鍛煉，每天3次，每次20遍。

2.1.4 術前健康教育 （1）改善營養(yǎng)狀況，增強患者對手術的耐受力；（2）讓患者及家屬了解臥硬板床休息的重要性，教會家屬幫助患者正確軸式翻身的方法，動作輕穩(wěn)；（3）術前2周戒煙，減少痰液的生成，避免刺激性咳嗽。術前3d指導患者仰臥位練習有效深呼吸、咳嗽、咳痰及進食；（4）患者入院后即進行在床上大、小便訓練和肌肉、關節(jié)的主動或被動活動訓練。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 術后給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察意識、血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。術后床邊心電監(jiān)護48～72h，每15～30min監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸和血氧飽和度1次，特別注意血氧飽和度變化，應使血氧飽和度維持在94%以上。觀察切口引流及胸腔引流液的量、性質、顏色，觀察胸腔引流管水柱波動情況及患者的面色、皮膚黏膜色澤、有無惡心、哈欠、頭暈等血容量不足的早期征象。做好尿量并記錄，并持續(xù)吸氧4～6L／min。本組有1例術后2h出現(xiàn)休克早期征象，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)，予輸液擴容后好轉。

2.2.2 體位護理 術后24h內以平臥位為主，側臥位時最多不超過60°角，并在其胸背部、腰部及膝下用軟枕支托，保持脊柱的平直和穩(wěn)定，以防止植骨塊松動、移位、脫落及內固定松動、斷裂等。麻醉未清醒者頭向一側傾斜，平臥6h后開始翻身，每2h協(xié)助翻身1次，并注意成軸線翻身，臥床病人骨突處予以保護，尾底部墊小涼水墊，預防壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 呼吸道護理 由于全麻氣管插管刺激使呼吸道分泌物明顯增加，加上切口疼痛，患者不敢咳嗽、咳痰，容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。護理措施：術后3d每日2次霧化吸入，促進排痰；每小時指導有效咳嗽1～2次，咳嗽前為患者拍背做深呼吸5～6次，咳嗽時護士用手隨患者呼吸按壓其兩側胸廓，盡量減輕胸壁震動和切口疼痛，咳嗽不要過于用力，以免增大切口張力引起疼痛和影響切口愈合。按術前呼吸訓練方法，每2h指導患者做深呼吸10～15次，以促進肺復張、預防肺部感染。本組患者未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。

2.2.4 切口、引流管的觀察 觀察患者切口敷料滲出情況；妥善固定血漿管和閉式引流管，避免扭曲、受壓、滑脫，保持引流通暢；觀察引流液的顏色、性質、量，并準確記錄；發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生進行處理。傷口負壓引流2～3d。

2.2.5 皮膚護理 脊柱腫瘤患者術后需一定時間的臥床，并發(fā)截癱的患者需長期臥床，甚至不能主動翻身。為預防壓瘡的發(fā)生，每2h翻身1次，避免受壓，有條件者應用氣墊床。本組患者無1例發(fā)生褥瘡。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 脊柱腫瘤可在術前發(fā)生病理性骨折，或腫瘤侵及椎管，壓迫神經(jīng)、脊髓甚至截癱。手術中內固定器及充填物擺放位置的不正確，術中的牽拉也可以造成神經(jīng)根水腫，導致雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，止血不徹底，出現(xiàn)神經(jīng)和脊髓的壓迫現(xiàn)象，在麻醉未消退前不易被發(fā)現(xiàn)。術后要密切觀察四肢的神經(jīng)功能，有無與術前表現(xiàn)不同的雙下肢麻木、疼痛、感覺活動障礙等。若發(fā)現(xiàn)有不正常現(xiàn)象時，應及時通知醫(yī)生，以便及時采取措施。

2.2.6.2 深靜脈栓塞 深靜脈栓塞是外科手術病人死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的重要原因之一。長時間臥床可增加深靜脈栓塞的形成，術后早期進行下肢被動按摩及直腿抬高和屈伸運動，可促進血液循環(huán)，預防深靜脈栓塞。如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，要進行下肢靜脈多普勒檢查。本組病例均未發(fā)生下肢深靜脈栓塞。

2.3 康復指導 術后病人迫切要求早日康復的心態(tài)可促其積極配合各種護理措施的實施。對本組患者我們實施了循序漸進的康復護理指導：早期告知患者不可強行自主翻身，脊柱不可扭轉、過伸和過屈；麻醉清醒后，指導患者進行下肢主動或被動的活動，特別是踝泵運動，預防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等；在活動中注意運動方式及運動量循序漸進，避免過勞；教會患者及家屬胸部支具的佩戴方法，術后3～5d患者病情穩(wěn)定予以拍片，無異?？膳宕髦Ь哂璐采先〉桶肱P位休息，1周后可帶腰圍離床活動，據(jù)患者情況支具佩戴的時間為12～16周。

2.4 出院指導 為防止術后腫瘤復發(fā)，對局部可能殘留的微小病灶必須輔以后續(xù)綜合治療。術后3～4周可根據(jù)腫瘤的組織學類型，對治療的敏感性開始局部放療、化療或激素治療。定期拍片復查，包括手術部位和肺部的影像學檢查，以早期發(fā)現(xiàn)有無局部復發(fā)和全身轉移情況。重視自身心理調節(jié)，完善社會支持系統(tǒng)，讓患者做一些力所能及的事情，最大程度地發(fā)揮主觀能動性。

3 小結

手術治療脊柱腫瘤可緩解疼痛，解除脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性，促進康復，改善生存質量。術前充分準備，做好心理護理、耐受性評估和準備，術后嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸道、切口、引流等預防性護理是減少手術并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，嚴密觀察病情和及時采取正確的預見性護理措施及術后正確的功能訓練和康復護理等，均是手術成功的有力保障。

[1]趙素敏.綜合護理干預對改善普外科患者情緒狀態(tài)及生活質量效果評價[J].護士進修雜志，2013，28（3）：233-234.

[2]葉招明，陶惠民，楊迪生，等.胸腰段轉移性腫瘤的外科治療[J].中華骨科雜志，2003，23（1）：28-32.