VSD聯合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創傷的臨床觀察與護理

馬曉燕 劉淑敏 辛鳳玲 張瑞

（1.武警寧夏總隊醫院，寧夏銀川750004；2.寧夏醫科大學護理學院，寧夏銀川750004）

足踝部軟組織損傷是臨床常見的急性損傷之一，由于該部位皮下組織薄，血液循環差，損傷后骨質常易外露且合并感染，創面很難愈合。傳統的皮瓣修復外形較為臃腫效果不佳，而穿支皮瓣的出現極大地改善了這種情況。穿支皮瓣（perforator flap）是僅以管徑細小的皮膚穿支血管供血，切取包括皮膚和皮下組織的一種軸型皮瓣，其軸心血管為穿支（穿動脈和穿靜脈），穿支皮瓣的出現開創了小型軸型皮瓣時代，是顯微外科皮瓣移植的新發展［1］。穿支皮瓣與螺旋槳皮瓣技術相結合，在肢端創面的修復重建中獲得了良好的效果［2］。負壓封閉引流技術（VSD）是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法。2008年1月～2012年12月，我院使用VSD聯合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創傷40例，取得較好療效，現將臨床觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例患者，男32例，女8例；年齡4～65歲，平均35歲。其中，車禍致擠壓碾挫傷22例，機器絞傷11例，慢性潰瘍伴骨髓炎7例；單純皮膚損傷8例，皮膚肌腱血管損傷16例，皮膚損傷骨質外露16例；皮膚缺損面積約（4cm× 6cm）～（5cm×13cm）。

1.2 治療方法 仔細檢查傷口，探查受損組織，徹底清除創面的壞死失活組織和異物，盡可能保留還可能存活的組織，修復受損的血管、神經、肌腱等，根據創面大小和形狀設計修剪VSD敷料，覆蓋在創面上，使敷料與創面完全接觸。深的創面需多塊重疊覆蓋，不留空隙，敷料邊緣與周圍皮膚縫合固定。清理干凈創面周圍皮膚，用生物透性粘貼薄膜封閉，VSD敷料覆蓋整個創面，用三通管將引流管合并為一個出口，連接負壓瓶，調整負壓值為125～450mmHg，引流時間為7～10d，期間注意保持引流管通暢。7～10d，創面有新鮮的肉芽組織生長，色鮮紅、顆粒狀、觸之易出血，拆除VSD，行穿支血管蒂螺旋槳皮瓣足踝部創面修復術。

1.3 結果 本組40例患者均先行VSD治療，38例一次性創面肉芽組織平坦、新鮮、毛細血管豐富，予以穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復術，7d后一次性全部成活，療效顯著。2例患者有少量黃綠色分泌物，創面肉芽組織水腫，經消毒處理后，再次負壓封閉引流，未出現其他感染，1周后再行穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復術，全部成活。

2 護理

2.1 基礎護理 調節室內溫度在25℃左右，床旁烤燈持續照射皮瓣保溫，避免冷刺激引起皮瓣血管痙攣；保持床鋪干燥整潔，避免交叉感染；加強飲食指導，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加營養，以利于創面的修復和再生；對患肢進行功能鍛煉，以主動活動配合按摩理療為主，防止患肢長時間制動造成關節僵硬、肌肉萎縮。

2.2 心理護理 主動與患者交流，讓患者通過傾訴受傷經歷釋放內心壓力和焦慮，詳細介紹VSD治療方法、過程及注意事項，消除患者緊張恐懼心理。告知皮瓣修復后的轉歸，鼓勵病人以積極的心態配合治療。

2.3 對VSD的觀察 保持有效的負壓是關鍵，我們采取一防二記三檢查。一防：防引流管堵塞，保證負壓引流通暢；二記：記錄負壓的壓力及記錄引流液的顏色、性質和量。負壓的壓力應保持在－125～－450mmHg，負壓值過大或過小均不利于創面愈合。負壓過大，大量組織液和淋巴液被吸收，影響局部血液循環，不利于傷口愈合，負壓過小起不到引流作用；三檢查：檢查引流管是否通暢；檢查負壓是否正常；檢查負壓瓶內的引流液是否超過一半，超過一半及時倒掉。

2.4 體位護理 術前VSD時，取平臥位，患肢抬高略高于心臟水平，利于靜脈淋巴回流，減輕腫脹。術后患肢抬高20～30cm，以利于血液和淋巴回流，改善循環，減輕患肢腫脹及疼痛［3］。傷口如在側面，應用軟枕或墊圈墊起使創面處于懸空位置，防止受壓。如需更換體位時，注意保護患肢和引流管，避免過度活動牽拉，勿使被服直接壓在創面和引流管上，保證引流通暢。

2.5 對皮瓣的觀察 保持皮瓣的顏色紅潤、皮溫正常、毛細血管反應迅速，是皮瓣修復成功的關鍵。動脈栓塞常在術后30min～6h內出現，皮瓣顏色變為淡紅或蒼白、腫脹不明顯、皮紋增多、壓痕不易消失、皮溫偏低、毛細血管回流不清楚，表明可能有動脈栓塞。靜脈栓塞主要是皮瓣腫脹及顏色的變化，隨著栓塞程度的加重，皮瓣顏色加深，開始時發紅，繼而變紫、紫紅或紫黑，膚色的變化限于局部或波及整個皮瓣，同時出現水皰或創緣出血增多。觀察中，發現有異常現象及時報告醫生進行處理，預防血栓形成，促進皮瓣修復成功。

2.6 疼痛的護理 疼痛是創傷中最普遍、最重要的癥狀和體征。疼痛時情緒消極，肢體緊張，嚴重時可引起血管痙攣，導致皮瓣出現血管危象，因此，對疼痛的護理十分重要。我們通過建立良好的護患關系、尊重患者、傾聽患者疼痛的主訴、分散或轉移患者注意力等，使患者減輕疼痛。指導患者了解有關疼痛的知識和緩解疼痛的方法，幫助患者認識疼痛的性質、意義以及對疾病恢復的影響。還可通過幫助患者擺放舒適體位，使肌肉松弛、張力減小緩解疼痛。若疼痛持續不能緩解，遵醫囑應用鎮痛藥，減輕患者痛苦。

3 討論

足踝部創面的修復，是創傷骨科比較棘手的病患，特別是術前反復清創和長期換藥，給患者帶來了極大的痛苦。VSD的特點是持續高負壓通暢引流能及時徹底地清除創面及引流腔隙的積液，保證創面的潔凈，加速腫脹的消退，保證創面新鮮，避免交叉感染，促進組織修復，縮短治療時間。同時，VSD代替清創和換藥，減輕了患者的痛苦和經濟負擔，減少了醫務人員的工作量，是目前治療足踝部皮膚缺損的有效方法［4］。VSD聯合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創面，手術取得了良好的效果，加以我們配合嚴密的觀察和高質量的護理，解決了以往足踝部創面術前換藥時間長、病人痛苦大、傳統皮瓣修復外形臃腫等問題，是目前治療足踝部皮膚缺損的有效方法。

［1］ 徐達傳，張世民，唐茂林，等.穿支皮瓣的展望與發展［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（9）：27－30.

［2］ 劉勇，穆廣態，俞瑋，等.封閉式負壓引流聯合穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復足踝部創面12例［J］.武警醫學，2013，24（5）：429－431.

［3］ 劉淑敏，馬曉燕，白玉萍，等.帶神經血管蒂足底內側皮瓣移植治療跟腱及局部皮膚缺損的護理［J］.護士進修雜志，2009，24（7）：638－639.

［4］ 史同煥，董淑香，張志欣，等.負壓封閉引流技術（VSD）治療足踝部軟組織缺損的護理體會［J］.護士進修雜志，2010，25（12）：1143－1144.