基層醫(yī)院急診科心肺腦復(fù)蘇的院內(nèi)急救

張興南

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科，浙江 桐鄉(xiāng)314500）

心跳驟停是指各種急性原因?qū)е滦呐K突然失去有效的供血能力，意味著機(jī)體開始進(jìn)入臨床死亡［1］。心肺腦復(fù)蘇（cardio pulmonary cerebral resuscitation，CPCR）是搶救心臟驟停的基本方法，也是搶救患者生命的重要措施，其成功的關(guān)鍵是復(fù)蘇時(shí)間。在心臟停搏后4min內(nèi)開始初級復(fù)蘇、8min內(nèi)開始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高［2］。有效復(fù)蘇開始的時(shí)間雖僅有分秒之差，卻可顯著影響復(fù)蘇效果。因此，在醫(yī)院急診科的心肺腦復(fù)蘇中，護(hù)士既是醫(yī)生的助手，又是現(xiàn)場協(xié)調(diào)組織者，更是及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、為醫(yī)生及時(shí)提供治療依據(jù)的重要觀察者。現(xiàn)將筆者所在急診科2011年5月～2013年5月急診救治成功的19例患者的急救與護(hù)理配合進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月～2013年5月我院急診救治19例患者，其中，男性13例，女性6例，年齡19～71歲。心臟驟停的原因分別為：冠心病6例，風(fēng)濕性心臟病1例，心肌炎1例，腦血管意外2例，肺源性心臟病2例，支氣管哮喘2例，藥物過敏1例，交通事故傷2例，溺水2例。

1.2 急救與護(hù)理配合 （1）充分的搶救準(zhǔn)備：急診科護(hù)士接到搶救通知后，應(yīng)沉著冷靜，迅速準(zhǔn)備各種搶救用的醫(yī)療器械和藥品，并使其保持應(yīng)急狀態(tài)，同時(shí)通知相關(guān)搶救人員迅速到位；（2）瞬間的評估判斷：患者到達(dá)后，護(hù)士應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)對其心搏驟停作出準(zhǔn)確判斷，通過輕搖患者雙肩或大聲呼喚、壓眶上切跡、捏人中或合谷穴、擠壓胸大肌等方法，判定意識，用食指和中指指尖觸及靠近自己一側(cè)的頸動(dòng)脈，判定有無搏動(dòng)；（3）及時(shí)暢通氣道：對評估診斷心搏驟停的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通暢氣道，將患者仰臥，頭后仰，從咽壁提起松弛的舌根，并在咽部開張時(shí)提起會厭，頸后可墊一只小枕，以維持頭后仰的狀態(tài)。對舌后墜者宜用舌鉗墊紗布將舌拉出，口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物可用手指裹以紗布或手帕等物擦拭清除，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者呼吸短促時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予人工呼吸；（4）有效的胸外按壓：胸外按壓定位要快，迅速心前區(qū)捶擊1～2次，每次1～2s，力量中等。選擇胸骨中下1／3部作為按壓部位，雙手交叉重疊、有節(jié)律地在胸外間接按壓，頻率不能低于100次／min，深度4～5cm。胸外心臟按壓與人工呼吸30∶2交替進(jìn)行。為保證胸外按壓的規(guī)則有效，護(hù)士可配合醫(yī)生交替進(jìn)行；（5）迅速建立靜脈通道：護(hù)士應(yīng)盡可能選較粗的針頭，在最快的時(shí)間內(nèi)開放兩條以上靜脈通路或行深靜脈置管，確保血容量的補(bǔ)充和給藥，酌情抬高肢體，以加快藥物進(jìn)入循環(huán)；（6）盡早電擊除顫：施行除顫的最佳時(shí)機(jī)是在心跳驟停后3min內(nèi)。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察和評估患者呼吸道阻塞、心臟按壓的效果及酸中毒、內(nèi)出血、體內(nèi)缺鉀狀況，隨時(shí)為醫(yī)生提供除顫治療依據(jù)；（7）早期降溫，糾正腦缺氧：心肺復(fù)蘇初見成效后，立即進(jìn)行選擇性的頭部放置冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大血管處置冰袋降溫，以降低腦細(xì)胞代謝，減少腦細(xì)胞組織對氧的消耗；（8）合理的人員定位與配合：心肺腦搶救中，盡可能人員配備充足，可分別于患者頭部、右手、右腳、巡回定4位護(hù)士，分別用于患者呼吸道和呼吸機(jī)管理、靜脈通道和給藥管理，外圍配合和各種護(hù)理搶救記錄填寫。

2 結(jié)果

本組19例患者經(jīng)爭分奪秒的瞬間評估判斷、暢通氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊除顫、合理給藥、腦部降溫等急救措施的有效實(shí)施，復(fù)蘇成功，患者轉(zhuǎn)危為安。

3 急救護(hù)理配合體會

3.1 瞬間準(zhǔn)確評估是基礎(chǔ) 臨床急診突出表現(xiàn)在一個(gè)“急”字，面對心、肺、腦患者，急救護(hù)士必須作出快速反應(yīng)，完成瞬間評估，立即采取搶救措施，爭取有效的黃金時(shí)間來挽救病人的生命。因此，急診科護(hù)士平時(shí)應(yīng)注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握CPCR程序操作，儀器使用方法及常見故障排除，常用急救藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及配伍禁忌，常用急診檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床意義等，不斷提高急救專業(yè)素質(zhì)和應(yīng)急反應(yīng)能力，確保CPCR的成功復(fù)蘇率。

3.2 早期進(jìn)行復(fù)蘇是關(guān)鍵 有研究顯示［3］，心搏驟停0～1min給予早期心肺復(fù)蘇的存活率可達(dá)91.43%。護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)病人心跳停止，應(yīng)迅速應(yīng)變，不失時(shí)機(jī)地建立人工氣道，迅速恢復(fù)有效循環(huán)，保持呼吸道通暢，立即給予胸外心臟按壓并呼叫醫(yī)生。當(dāng)醫(yī)生到達(dá)后，由醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行心臟按壓，護(hù)士立即氣管插管、機(jī)械通氣，切不可觀望等待，杜絕不應(yīng)有的延誤，患者才能獲得新生。

3.3 迅速合理給藥是保障 建立理想的給藥途徑是搶救成功的關(guān)鍵。在給患者實(shí)施復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)迅速建立靜脈通道，放置中心靜脈導(dǎo)管。減少血管活性藥物對外周靜脈的刺激，保持多通道靜脈給藥，配合使用輸液泵完成復(fù)蘇后藥物和液體的輸入。靜脈通道應(yīng)選距心臟近的大靜脈，如頸外靜脈、肘靜脈，且爭取一次成功，使藥物可以迅速發(fā)揮作用。患者已建立頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輸液通道者，應(yīng)首選中心靜脈給藥；若未建立中心靜脈通道，宜選肘窩處外周靜脈給藥，給藥后用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并抬高肢體，以加快藥物進(jìn)入循環(huán)。

3.4 團(tuán)隊(duì)緊密配合是保證 在醫(yī)學(xué)上，生命的終止并不是以心臟停止而結(jié)束，只要沒有出現(xiàn)腦死亡，就有搶救成功的可能。因此，CPCR在搶救心臟驟停患者中顯得格外重要，而有效的護(hù)理配合是其中重要的一環(huán)。心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵是時(shí)間［4］，及早發(fā)現(xiàn)、判斷心臟驟停并實(shí)施搶救，可以明顯提高心臟驟停的復(fù)蘇效果，這就需要搶救人員密切配合，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施瞬間評估、開放氣道、心臟按壓、氣管插管、電擊除顫、靜脈給藥、頭部降溫、觀察記錄、外圍協(xié)調(diào)等急救措施，保證心肺腦復(fù)蘇搶救的有效進(jìn)行。

3.5 后續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)很重要

3.5.1 腦功能的監(jiān)護(hù) 在早期降溫時(shí)，應(yīng)注意防止體溫過低，誘發(fā)心室顫動(dòng)，同時(shí)防止耳廓、枕部皮膚凍傷；低溫必須維持恒定，避免忽高忽低；復(fù)溫不宜過快，應(yīng)逐漸撤去肢體冰袋，腦部降溫時(shí)間須適當(dāng)延長。

3.5.2 呼吸監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)呼吸道管理，合理使用呼吸機(jī)，防止病情惡化和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治黾把躏柡投缺O(jiān)測；呼吸機(jī)使用調(diào)節(jié)得當(dāng)，可使通氣及換氣功能改善，缺氧和二氧化碳蓄積得以糾正，瞳孔縮小，對光反射可盡早獲得恢復(fù)，隨之角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射逐漸恢復(fù)；注意呼吸道濕化，正確有效地排除呼吸道分泌物；注意觀察自主呼吸恢復(fù)情況，及時(shí)記錄呼吸機(jī)工作各項(xiàng)參數(shù)，并維持呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.5.3 心電監(jiān)護(hù) 心肺復(fù)蘇后，心功能及心電不穩(wěn)定，易發(fā)生泵衰和嚴(yán)重心律失常或心跳再次停止，需嚴(yán)密監(jiān)視心率、心律和心電波形變化，有異常及時(shí)描記，以便及時(shí)確定心律失常性質(zhì)，及時(shí)預(yù)防和治療，警惕心臟高度房室傳導(dǎo)阻滯或再次心臟停搏的發(fā)生。

4 小結(jié)

通過對19例心肺腦復(fù)蘇成功患者的急救與護(hù)理配合的回顧性分析，我們體會到，盡早盡快的心肺腦復(fù)蘇有利于提高心臟驟停搶救的成功率，而優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理配合則是心肺腦復(fù)蘇搶救成功的保證。因此，急診科護(hù)士必須熟練掌握心肺腦復(fù)蘇相關(guān)知識和操作程序，平時(shí)要經(jīng)常進(jìn)行相關(guān)模擬訓(xùn)練，提高心理適應(yīng)能力，把緊張的搶救變成熟練有序的工作，以便在復(fù)蘇過程中配合醫(yī)生，為挽救患者生命、提高復(fù)蘇后生命質(zhì)量贏得最佳時(shí)間。

［1］金麗芬，朱珂漫，戴藝，等.心臟性猝死患者護(hù)理可預(yù)見性危險(xiǎn)因素探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（20）：1843－1845.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：120－125.

［3］程寶珍.心肺腦復(fù)蘇護(hù)理的進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（7）：675－576.

［4］婁平，莊小靜，王武軍.護(hù)理人員掌握心肺復(fù)蘇知識的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（15）：1381－1383.