卵巢子宮內膜樣間質肉瘤1例臨床病理分析

祖可佳 劉 暉 呂福東

首都醫科大學附屬北京佑安醫院病理科，北京 100069

卵巢原發的子宮內膜樣間質肉瘤是非常罕見的惡性腫瘤，由Benjamin 等[1]于1960 年首次報道，國外除Young 等[2]于1984 年報道23 例外，其余僅為零星報道；國內僅有4 例報道。本文對首都醫科大學附屬北京佑安醫院（以下簡稱“我院”）2005 年診斷為卵巢子宮內膜樣間質肉瘤的1 例病例進行報道并對其臨床信息和病理改變仔細觀察和分析，復習相關文獻，對該腫瘤的病理形態特點以及診斷和鑒別診斷等問題進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，60 歲，主訴“飯后腹脹，自捫及下腹部包塊”。查體：子宮后方可捫及19 cm×15 cm×12 cm 囊實性包塊，欠活動，無壓痛。 B 超及CT 均提示腹盆腔巨大囊實性占位。 2005 年11 月3 日入院治療，術中見：左卵巢腫物25 cm×20 cm×20 cm，囊實性，表面不光滑，無破潰，與大網膜粘連。

1.2 病理檢查

1.2.1 大體表現

左卵巢腫物19 cm×16 cm×8 cm，囊實性，大部分區域為囊性，內可見灰黃色壞死樣物，部分內壁光滑，少部分為實性區呈灰白間灰紅色。

1.2.2 鏡下表現

1.2.2.1 HE 染色 腫瘤細胞彌漫分布，被纖維組織分隔，部分伴玻璃樣變性，腫瘤組織黏液變、囊性變明顯，部分區域血管擴張呈篩網狀，偶見血管腔內腫瘤細胞呈舌狀浸潤。 腫瘤細胞形態多樣，一部分細胞大小較一致，彌漫排列，細胞界限欠清，胞漿淡染，核呈圓形或卵圓形，有的可見小核仁，染色質較粗；一部分腫瘤細胞，大小不一致，呈圓或卵圓形，間變明顯，可見多核瘤巨細胞，核仁較明顯，核分裂象易見；部分細胞呈梭形、束狀排列；部分細胞呈印戒樣及泡沫樣。細胞間可見多量厚壁小血管， 血管壁玻璃樣變及纖維素樣變性。 部分區域可見灶性性索樣結構。 見圖1（封三）。

1.2.2.2 免疫組化染色 網織染色結果：網織纖維密布于腫瘤細胞之間，包繞每個腫瘤細胞。免疫組化結果：Vimentin（＋＋＋），CD10（＋＋＋），α-inhibin（－），AFP（－），CK7（－），EMA（－），AE1/AE3（－），HMB45（－），Desmin（－），myoglobin（－），MyoD1（－），SMA（－），ER（－），PR（－）。 見圖2（封三）。

圖1 子宮內膜間質肉瘤患者HE 染色

圖2 子宮內膜間質肉瘤患者免疫組化染色

1.1.3 病理診斷

卵巢子宮內膜樣間質肉瘤，部分呈未分化肉瘤改變。

1.3 隨訪

隨訪30 個月，未見腫瘤復發和轉移。

2 討論

子宮內膜間質肉瘤（ESS）多發生于子宮體，發生于子宮外者非常少見，不僅可發生于卵巢，尚有發生于直腸、乙狀結腸、陰道等處的報道[3－5]，其中50%合并子宮內膜異 位癥[6]，Kondi-Paphitis 等[7]報道了4 例起源于子宮內膜異位癥的間質肉瘤，認為子宮外與子宮內膜異位癥密切相關。本例經仔細檢查子宮及右卵巢標本、多處取材，未見子宮內膜異位證據。

2.1 臨床特點

70%以上的患者為單側發生； 發病高峰年齡50～60 歲；臨床表現為下腹痛、盆腔包塊或陰道出血[8]。

2.2 病理特點

2.2.1 大體特點

腫瘤直徑4～23 cm，實性、囊實性或明顯囊性，實性區黃白色或棕黃色，質硬，囊性區內含黏液或血性液體，切面黃白色或灰褐色，有時可見灰白色纖維間隔。

2.2.2 組織學特點

子宮內膜間質肉瘤是以彌漫增生的、類似于子宮內膜間質細胞的瘤細胞為特征的單相型肉瘤，其組織學特點是： ①腫瘤細胞彌漫或片狀排列， 細胞小，圓形、卵圓形或梭形，胞漿少而淡染，核圓或卵圓形；②瘤細胞間散在大量的類似分泌晚期宮內膜螺旋小動脈的厚壁血管，瘤細胞圍繞血管呈漩渦狀排列；③細胞間有玻璃樣物質沉著， 將腫瘤細胞分割為小灶狀，其內有厚壁裂隙狀血管腔；④有時有灶性上皮樣或性索間質細胞樣結構；⑤有纖維瘤樣的成分；⑥部分區域可見富含脂質的細胞； ⑦偶見腫瘤呈舌狀浸潤血管；⑧網狀纖維密布于腫瘤細胞之間，包繞每個腫瘤細胞。 傳統上將核分裂象＜10/10HPF 者歸為低度惡性， 而將核分裂象＞10/10HPF 者歸為高度惡性[3]，在WHO 新的分類中取消了高度子宮內膜樣間質肉瘤的診斷， 而將瘤細胞呈中－重度多形性， 細胞核明顯間變，有豐富的胞質者，歸為未分化卵巢肉瘤[8]。 本例腫瘤形態多種多樣，囊性變、黏液變顯著，部分腫瘤組織顯示了低度惡性子宮內膜間質肉瘤的特征，細胞較溫和一致， 不典型之處在于雖然細胞間有多量厚壁血管，但無明顯腫瘤細胞圍繞血管的漩渦狀結構，也可能因患者的高血壓病史導致血管壁玻璃樣及纖維素樣變性，致使漩渦狀結構不明顯；部分腫瘤組織呈未分化表現，細胞間變明顯，胞漿豐富、嗜酸性，可見瘤巨細胞，核分裂象易見；部分細胞呈梭形束狀排列，似纖維性肉瘤。 文獻報道低度惡性子宮內膜間質肉瘤較為多見，約占所有子宮內膜樣間質肉瘤的90%[8]。 國內報道的4 例均為低度惡性子宮內膜間質肉瘤，Young等[2]報道的23 例中，高度惡性ESS 僅占4 例。 本例形態學上既有低度惡性子宮內膜間質肉瘤的特點，又顯示了高度惡性子宮內膜間質肉瘤的特征，雖然整個腫瘤核分裂象＜10/10 HPF，但是細胞已經具備了未分化的特征，WHO 認為沒有任何證據說明核分裂象可以改變腫瘤的預后， 倘若腫瘤缺乏子宮內膜間質的分化，都應該稱為未分化肉瘤[8]。

2.2.3 免疫組化特點

子宮內膜間質肉瘤表達CD10 和Vimentin， 不表達α-inhibin。 部分子宮外子宮內膜間質肉瘤還可見ER、PR、Desmin、HHF35 陽性[4，9]。 McCluggage 等[10]認為CD10 是正常子宮內膜間質和子宮內膜間質腫瘤中敏感的、具有診斷作用的標志物。 本例只表達CD10 和Vimentin，說明了腫瘤的子宮內膜間質來源。

2.3 鑒別診斷

成人型顆粒細胞瘤： 瘤細胞可排列成小梁型、水綢型、島狀型、彌漫型，含有特征的Call－Exner 小體，典型者細胞可見縱行核溝，免疫組化呈α-inhibin 陽性。

卵泡膜細胞瘤：瘤細胞胞質豐富、淡染、空泡狀、富含脂質，與本例呈印戒樣或泡沫樣瘤細胞相似，但前者瘤細胞一致、表現良性，免疫組化呈α－抑制素陽性。

纖維性肉瘤：如平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤，兩者免疫組化分別表達SMA、Myoglobin/MyoD1， 不表達CD10， 可與本例中束狀排列的異形性明顯的梭形細胞鑒別。

卵黃囊瘤： 可見由疏松的嗜堿性的黏液樣基質、篩網狀的微囊和迷宮樣的裂隙構成的特征性的網狀結構，易與本例黏液樣及囊性變明顯混淆，免疫組化AFP（＋）、CK（＋）可以鑒別。

2.4 預后

子宮內膜間質肉瘤的5 年生存率較高， 但10 年的病死率會增高， 尤其是診斷時已有卵巢外播散者；未分化肉瘤則預后很差[8]。 Young 等[2]報道的23 例中除1 例失訪外，7 例于術后5 個月～10 年死亡， 另15例隨訪6 個月～4 年尚存活。 本例隨訪30 個月，未見復發和轉移。

[1] Benjamin F，Campbell JA.Stromal“endometriosis”with possible ovrian origin[J].Am J Obstet Gynecol，1960，80：449-453.

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[3] 邱堃，延文，毛永榮，等.卵巢子宮內膜樣間質肉瘤1 例報道及文獻復習[J].現代腫瘤醫學，2014，22（2）：405-407.

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