黃芪鱉甲丸治療腎虛型膝關節骨性關節炎的臨床研究

譚偉欣 李國韶 傅 強

廣東省佛山市中醫院骨科，廣東佛山 528000

當今治療膝關節骨性關節炎的現狀和發展趨勢已經發生了很大變化，但總的治療策略仍是控制臨床癥狀，減輕炎性反應，預防、延遲或者逆轉關節軟骨崩解，減少關節功能的損害[1]。 目前在西醫的治療中，初期主要用消炎鎮痛藥等進行對癥處理， 但長期應用，有消化道出血等不良反應，容易復發，存在一系列問題。 近年來氨基葡萄糖在全球廣泛應用，氨基葡萄糖是人體關節軟骨基質中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。 我國2010 年《膝骨性關節炎診斷及治療指南》把氨基葡萄糖作為膝骨性關節炎慢作用藥（DMOAD）推薦[2]。目前認為氨基葡萄糖可改善關節軟骨的代謝，提高關節軟骨的修復能力， 保護損傷的關節軟骨，同時緩解骨性關節炎的疼痛癥狀，改善關節功能，延緩骨性關節炎的病理過程和疾病進程， 因而兼具癥狀調控和結構調控效應， 但目前對氨基葡萄糖的應用還存在爭議。 廣東省佛山市中醫院 （以下簡稱 “我院”） 運用自制劑黃芪鱉甲丸治療膝骨性關節炎多年，具有療效可靠、不良反應少的獨特優勢。 本研究將黃芪鱉甲丸與軟骨保護劑鹽酸氨基葡萄糖鉀膠囊進行對照試驗， 比較兩種治療方法的效果及不良反應，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013 年1 月～2014 年1 月運用口服黃芪鱉甲丸治療膝骨性關節炎共60 例， 運用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組30 例，男8例，女22 例；年齡37～83 歲，平均55.6 歲；病程3 個月～10 年，平均2 年8 個月；單膝發病20 例，雙膝發病10例；Kellgren Lawrence X 線分級：Ⅰ期10 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期10 例；中醫辨證分型：皆為肝腎不足；治療前膝關節功能評分為（11.80±4.61）分；體重指數為（25.26±1.23）kg/m2。 對照組30 例，男12 例，女18 例；年齡36～82 歲，平均57.4 歲；病程1 個月～12 年，平均2 年5 個月； 單膝發病21 例， 雙膝發病9 例；Kellgren Lawrence X 線分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級10例；中醫辨證分型：皆為肝腎不足；治療前膝關節功能評分為（11.07±3.78）分；體重指數為（25.53±1.39）kg/m2。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

膝關節骨性關節炎診斷參照1995 年美國風濕病協會修訂的《膝骨性關節炎分類標準》[3]。 ①大多數時間有膝痛1 個月；②骨贅形成；③符合骨關節炎的關節液檢查（透明、黏性、WBC＜2×109/L）；④年齡≥40 歲（不能檢查關節液者）；⑤晨僵≤30 min；⑥關節活動時有骨摩擦音。 具有上述的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可確診。

1.3 放射學病情分級標準

依據骨性關節炎放射學病情分級標準（Kellgren法）[4]：0 級：正常；Ⅰ級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有小量骨贅，關節間隙變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性病變及明顯畸形。

1.4 中醫診斷證型標準

中醫診斷標準參照 《中醫內科病證診斷療效標準》[5]中膝骨痹的診斷標準。 中醫辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，依據此標準，通過1名主任醫師對患者進行診斷， 判斷是否屬肝腎虧虛證。

1.5 納入標準

符合上述診斷標準，近1 周內未服用其他相關藥物或接受相關治療方法，并能配合臨床觀察者。

1.6 排除標準

①X 線分級為0 級和Ⅳ級者； ②膝關節腫瘤、結核、化膿、關節內骨折和代謝性骨病者；③近期有活動性消化性潰瘍者；④合并有心腦血管、肝腎和造血系統嚴重疾病及精神病患者；⑤有明顯的糖尿病或其他代謝異常疾病，試驗前3 周接受過免疫抑制劑、腎上腺皮質激素局部或全身治療者； ⑥合并有骨腫瘤、骨結核、化膿性膝關節炎、炎癥性關節炎、痛風、原發性軟骨瘤、關節間形成骨橋連接而呈骨性強直或關節內外翻畸形者， 有明顯急性外傷史造成半月板損傷、韌帶斷裂、血管神經損傷以及非特殊性炎癥者；⑦過敏體質者[7]。

1.7 方法

治療組：口服黃芪鱉甲丸（規格：7.5 g/袋，生產批號：005J2、005J4，由我院制劑室提供）15 g，tid，共治療6 周。對照組：口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（商品名：葡立膠囊，由山西中遠威有限公司生產，生產批號：H2002 0306），每次2 粒0.48 g，每天3 次，共治療6 周。

1.8 觀察指標

1.8.1 臨床療效評定 參照《中藥新藥治療臨床研究指導原則》標準評定療效[6]。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節活動正常；顯效：疼痛癥狀基本消失，關節功能基本正常，能參加日常活動和工作；有效：疼痛基本消除，關節活動輕度受限，參加活動或工作的能力有改善；無效：疼痛等癥狀和關節活動無明顯改善。 總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.8.2 膝關節功能評價 根據Lequesne 嚴重性和活動性指數評估法評價患者膝關節功能，包括膝關節疼痛或不適、最大步行距離、日常生活能力3 部分。每部分最小得分為0 分，最大得分為8 分，總分為24 分。 評分越高，表明膝關節功能越差，患者病情越嚴重[8]。

1.8.3 不良反應 觀察患者是否出現過敏性休克、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚過敏等不良反應，并根據其嚴重程度進行分級，1 級：安全，無任何不良反應；2級：比較安全，有不良反應，但不需做任何處理可繼續給藥；3 級：有中等程度的不良反應，做處理后可繼續給藥；4 級：因不良反應中止試驗[9]。

1.9 統計學方法

采用SPPS 12.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療6 周后，比較兩組患者臨床療效，治療組總有效率優于對照組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后膝關節功能評分比較

治療前兩組膝關節功能綜合評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療6 周后，兩組患者膝關節功能綜合評分均較治療前改善，差異均有高度統計學意義（均P ＜0.01），且治療組膝關節功能的改善優于對照組，兩組比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關節功能評分比較（分，）

表2 兩組治療前后膝關節功能評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.01

組別 例數 關節疼痛 最大步行距離日常生活能力綜合評分治療組治療前治療后對照組治療前治療后30 4.00±1.57 1.30±1.26*△3.90±1.64 1.30±1.11*△3.90±1.56 1.27±1.14*△11.80±4.61 3.87±3.40*△30 3.70±1.17 2.43±1.30*3.60±1.35 2.47±1.38*3.77±1.41 2.22±1.39*11.07±3.78 7.10±3.93*

2.3 不良反應

治療過程中，兩組監測血常規、凝血全套和肝腎功能較治療前均無明顯變化。治療組有1 例出現胃痛等胃腸道反應，其余未見明顯不良反應；對照組有8 例出現胃脘部疼痛不適及反酸，2 例出現皮疹，其安全級別均為3 級，經對癥處理后都可繼續給藥。治療組不良反應率低于對照組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。 見表3。

表3 兩組不良反應比較（例）

3 討論

膝關節骨性關節炎在祖國中醫學上屬于“骨痹”、“痹癥”的范疇[10]，《內經》曰：“病在陽曰風，病在陰曰痹。故痹也，風寒濕雜至，犯其經絡之陰，合而為痹。痹者閉也，三氣雜至，雍閉經絡，血氣不行，故名為痹。 ”膝關節骨性關節炎多以肝腎不足、 精血虧損為本；膝為筋之府，肝主筋，肝腎虧虛，筋脈失養，不榮則痛。西醫認為， 膝關節骨性關節炎是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性無菌性炎癥性關節病，臨床上以關節腫痛、骨贅增生及活動受限最為常見。

從本研究結果來看，黃芪鱉甲丸對膝關節骨性關節炎的療效優于鹽酸氨基葡萄糖膠囊。 究其原因，氨基葡萄糖主要的藥理作用是改善關節軟骨的代謝，提高關節軟骨的修復能力，保護損傷的關節軟骨，而對抑制骨性關節炎的炎癥因子及止痛的作用甚微。而且其對關節軟骨的代謝作用起效時間較長，在服用6 周內，關節軟骨的修復是有限的。故在6 周短期內，氨基葡萄糖的療效有限。 若要短期內改善患者的癥狀，需加用非甾體類消炎止痛藥。但非甾體類消炎止痛藥對胃腸道有刺激，可引起消化道潰瘍、消化道出血等不良反應，并非患者皆能接受。 而黃芪鱉甲丸的配伍合理，各藥之間相輔相成，標本兼治，扶正固本，不傷元氣，無損脾胃，對腎虛型骨性關節炎療效獨到。

中醫藥治療強調辨證論治。本次研究通過我院主任中醫師根據辨病辨證標準，對患者進行辨證，以達到辨證準確的要求，篩選出腎虛型膝關節骨性關節炎的患者，減少研究誤差，為施以黃芪鱉甲丸提供重要及必要的前提條件。黃芪鱉甲丸有針對性地運用于腎虛型膝關節骨性關節炎患者中，療效顯著。

黃芪鱉甲丸組方精要， 其中黃芪善補中益氣，鱉甲善滋陰清熱，軟堅散結，桑寄生益肝腎而強筋骨，三藥為君藥；以首烏、熟地、山萸肉為臣，取其補益肝腎、養血滋陰之效；以木瓜為佐，取其化濕和胃、祛濕止痛之效；以大棗為使，以養血和胃，調和諸藥。 方中各藥共奏補腎填精、強壯筋骨、活血通絡之功。由于本研究腎虛型膝關節骨性關節炎患者平均年齡均為55 歲以上，年紀較大，并長期勞損失養，精血虧虛，筋骨失養，故生腫痛及屈伸不利。 黃芪鱉甲丸以滋養腎精、壯骨強筋以固先天之本， 并以養血和胃以固后天之本，相得益彰。

黃芪鱉甲丸藥理作用復雜。 黃芪為主藥，黃芪始載于《神農本草經》，古代寫作“黃耆”。李時珍在《本草綱目》中釋其名曰：“耆，長也，黃耆色黃，為補藥之長，故名”。有補中益氣、益衛固表、利水消腫、托毒生肌之功效。現代藥理研究表明，黃芪不僅有增強免疫、擴張血管、改善微循環、強心和抗細胞衰老等作用，也具有保護腎臟的作用[11]。 黃芪的主要成分為黃芪甲苷，具有降壓、鎮痛、調節代謝等作用。 1981 年北川勛首次從黃芪中分離出了黃芪甲苷，其在骨關節炎中的作用及機制研究一直持續至今[12]。 有研究發現，退變的軟骨組織會自發產生炎癥因子，尤其是IL-1β，不僅會刺激基質降解酶如MMPs 表達，還會抑制細胞外基質蛋白的表達，導致膝骨性關節炎進一步加重。 也有研究發現， 在一定濃度下黃芪甲苷可以降低軟骨細胞IL-1β 基因表達，達到保護軟骨、延緩關節軟骨退變的作用，說明黃芪甲苷能抑制軟骨細胞的死亡，減緩軟骨細胞的退變[13]。也有研究發現，在一定濃度下（25～100 mmol/L）黃芪甲苷可以升高軟骨細胞血管內皮生長因子（VEGF）基因表達，達到保護軟骨、延緩關節軟骨退變的作用， 說明黃芪甲苷能抑制軟骨細胞的死亡， 減緩軟骨細胞的退變。 但當濃度為500 mmol/L時，VEGF 基因表達明顯減少， 說明濃度過高會對軟骨細胞起到破壞作用，加速軟骨細胞的退變。 此實驗在細胞水平上闡述了黃芪甲苷通過提高VEGF mRNA 的表達，保護退變軟骨組織，抑制退變軟骨細胞進一步退變，達到治療膝骨性關節炎的目的[14]。 有研究表明，黃芪甲苷對離體退變關節軟骨細胞的基因表達有影響。 黃芪甲苷對退變關節軟骨細胞Col Ⅱ和ACAN mRNA 的表達量均較對照組顯著增加。 黃芪甲苷可延緩膝骨關節炎關節軟骨細胞的退變，促進軟骨細胞Col Ⅱ及ACAN mRNA 的表達可能是其作用機制之一[15]。 基質金屬蛋白酶（MMPs）是一類廣泛存在于結締組織中結構相似的蛋白酶家族，可由成纖維細胞、上皮細胞、炎癥細胞、內皮細胞分泌，是軟骨基質降解最重要的蛋白水解系統，被認為是機體生理重建和病理破壞的主要基礎因素之一。在骨性關節炎病理狀態下，軟骨細胞大量產生MMP-1 并激活，作用于軟骨基質Ⅱ型膠原使其裂解，網架結構破壞，固相結構中的蛋白多糖流失或分解，軟骨基質降解速度明顯加快，導致軟骨發生破壞和缺損。 黃芪甲苷組退變關節軟骨細胞MMP-1、MMP-3 mRNA 表達量顯著低于對照組。提示黃芪甲苷可延緩膝骨關節炎關節軟骨細胞的退變， 抑制軟骨細胞MMP-1 和MMP-3 mRNA 的表達可能是其作用機制之一[16]。 低濃度的黃芪甲苷能通過抑制退變軟骨細胞合成MMP-1 和MMP-1，延緩軟骨細胞退變[17]。 以上研究表明，低濃度的黃芪甲苷可延緩骨關節炎關節軟骨細胞退變，保護退變軟骨組織，抑制退變軟骨細胞進一步退變。

鱉甲有滋陰清熱、軟堅散結、退蒸除熱之功效。膝關節骨性關節炎有關節膚溫升高、 關節腫脹表現，是腎陰精虧虛、陰虛發熱的表現。 鱉甲滋養腎陰，“壯水之主以制陽光”，并有軟堅散結之功，對消腫止痛效果顯著。 西醫研究表明，鱉甲有抗纖維化、增強免疫、抗疲勞等作用[18]。

桑寄生有補肝腎、強筋骨、除風濕、通經絡、益氣血的功效。 有研究表明，桑寄生有顯著的鎮痛消炎作用[19]。 有研究對桑寄生的化學成分進行研究，發現其含齊墩果酸，而齊墩果酸具有消炎、強心、利尿和抑制S2180 瘤株生長作用[20]。

首烏主要功效為補肝腎、益精血、壯筋骨。現代研究表明，首烏中的白首烏C21甾苷（CSG）對急慢性、免疫性炎性反應有明顯抑制作用，對AA 大鼠血白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α，關節組織中一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）的生成有抑制作用。CSG 對醋酸致小鼠毛細血管通透性增高、二甲苯誘導的小鼠耳廓腫脹、 角叉菜膠誘導的大鼠足爪腫脹、棉球誘導的大鼠肉芽腫和弗氏完全佐劑誘導的AA 大鼠等有較強的抗炎作用。 抗炎機制與抑制細胞因子TNF-α、IL-6 和炎癥因子NO、PGE2的生成有關[21]。

木瓜有舒筋化濕、祛風清熱之效。有研究表明，木瓜含有黃酮、有機酸、三萜 皂苷、鞣質等多種成分。 資木瓜皂苷能降低局部組織中PGE2含量， 能改善關節炎癥狀，抑制炎癥免疫反應。資木瓜皂苷的抗炎作用與下調炎癥因子PGE2和抑制T 淋巴細胞增殖等有關[22]。

山茱萸是平補陰陽的中藥，有補肝益腎、收斂固澀的功效。 1984 年就有了山茱萸湯治療肩凝證的報道[23]。 戴岳等[24-25]曾用水煎劑做了對小鼠免疫系統的影響和對炎性反應的抑制作用研究。 趙武述等[26]曾證明其總苷部分無論在體內還是體外，均能明顯抑制淋巴細胞轉化、淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK 細胞）生成和體內IL-22 的產生，是一種免疫抑制劑。 趙世萍等[27]發現，山茱萸總苷2、1 g/kg 劑量時能顯著地抑制NIH 小鼠單核吞噬系統對剛果紅的廓清。 1.00、0.50、0.25 g/kg 以及4.0、2.0 g/kg 各個劑量時， 能分別顯著抑制角叉菜膠所致小鼠及大鼠足爪腫脹； 而在0.6、0.3 g/kg 劑量時， 能明顯抑制由弗氏完全佐劑誘導的關節炎所引起的注射局部的早期炎性反應和12 d 后的再度腫脹，又明顯抑制另側后肢因遲發性超敏反應所引起的足腫脹；當0.15 g/kg 劑量時，連續給藥12 d后，表現出對再度腫脹及另側后肢腫脹的明顯抑制作用，且具有一定的量效關系。 證明了山茱萸總苷有良好的抗炎免疫抑制作用。

本次研究運用隨機對照臨床試驗方法，論證了黃芪鱉甲丸的療效。 但本次試驗未運用盲法，是由于中成藥的外形與西醫的外形不同，難以施行。 中醫中藥之所以被患者廣泛認可，是因為其獨到的療效。 而證明其療效的真實性，則需要有說服力的臨床試驗。

綜上所述，黃芪鱉甲丸在臨床上運用多年，本次試驗對其療效及不良反應進行隨機對照臨床研究，結果表明其效果顯著，不良反應少，安全性高，值得臨床推廣。 目前實驗室研究主要針對方中的單味中藥進行，至于組方各藥之間的相互作用及其機制，需要運用科學技術方法，進一步研究。

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