經皮肝穿刺膽道內射頻消融處理惡性膽道梗阻的應用

楊 超， 盧 偉

惡性膽道梗阻是由膽管癌、胰頭癌、肝癌等惡性腫瘤所導致的膽汁引流不暢所致的惡性黃疸。解除膽道梗阻、通暢膽道引流、減輕黃疸是姑息性治療惡性膽道梗阻的關鍵，由于肝膽胰區的解剖特點和腫瘤的生物學特性，手術根治性切除率極低。目前治療惡性膽道梗阻主要的方法有外科手術、介入治療和內鏡下治療。有效地解除膽道梗阻是消除黃疸并提高患者生活質量的重要治療手段。目前解除惡性膽道梗阻的方法主要包括經外科引流術、經皮經肝膽管引流術及內鏡下膽管引流術和介入治療。外科引流術的手術風險大，手術病死率高，尤其是進展期疾病或肝門區病變，其手術難度大；成功率低，并發癥發生率高［1］。

目前大量臨床研究證實，經皮經肝穿刺途徑或經內鏡途徑行支架植入術是處理惡性膽道梗阻的最佳治療手段［2］，自擴式金屬支架（SEMS）植入已被證實是治療不可切除惡性膽道梗阻的有效方法［3-4］。但是，由于腫瘤生長擠壓支架、膽道上皮過度增生以及支架內沉積物的影響，支架內堵塞的發生率較高，使得 SEMS中位通暢時間僅為 120 d［5］。HabibTMEndoHPB是一種新型雙極射頻導管，它采用經皮經肝穿刺路徑在膽道內消融部分腫瘤，也可以疏通已堵塞的膽道內金屬支架，從而達到治療惡性膽道梗阻的作用。

1 HabibTM EndoHPB膽道內射頻消融（RFA）的適應證及術前準備

膽道內RFA不僅可以消融膽道內腫瘤，還可以疏通已經發生堵塞的金屬膽道支架，從而重建膽汁引流通道，達到迅速退黃、改善肝功能、延長患者生存時間的作用。經內鏡實施膽道內RFA已有較多報道，其安全性及可行性已得到了實驗證實［4，6-7］，但對于治療高位膽道梗阻成功率低，且經內鏡途徑植入的是塑料支架，不利于支架再堵塞后的RFA治療。所以，經內鏡途徑治療失敗的患者均可嘗試經皮經肝穿刺途徑膽道內RFA。

術前檢查血常規、生化全套、肝功能、凝血功能、腫瘤標記物等，以明確患者肝功能、凝血功能及電解質情況。行腹部增強CT或MRI以及腹部超聲檢查，明確膽道梗阻部位及程度。Pai等［8］在消融手術前先經皮經肝穿刺膽道成功后置入內外引流管進行膽道減壓，這對于改善術前患者肝功能、提高手術成功率有一定幫助。術前建立靜脈輸液通道、心電監護，術前和患者充分溝通交流，緩解患者緊張情緒。

2 HabibTM EndoHPB膽道內RFA的治療設備及流程

2.1 治療設備

經皮穿刺式雙極射頻導管：HabibTMEndoHPB（英國EMcisio公司），為雙電極、直徑8 F、工作長度90 cm的一次性使用的導管，導管頭端擁有兩個電極（電極均寬8mm，電極間距8mm，遠端電極距導管頭端5mm），其消融長度超過25mm（圖1）。自擴式金屬膽道支架 （SEMS），經皮經肝膽道穿刺引流（PTCD）套裝，DSA等。

2.2 治療過程

同PTCD操作，患者取平臥位，常規消毒右季肋區，2%利多卡因局麻后，常規經皮經肝穿刺膽道成功后，行膽道造影，在DSA透視下明確膽道梗阻或狹窄部位、范圍及程度，利用超滑導絲通過膽道梗阻或狹窄段并進入十二指腸內，形成通路后引入經皮穿刺式雙極射頻導管，準確定位后，對狹窄部位組織進行加熱和消融，功率5~10 W，消融時間60～120 s［6，8-13］，消融完成后再次行膽道造影證實膽道恢復通暢。消融術后可以在梗阻段膽道內放置SEMS以提高通暢程度并延長膽道通暢時間［9］。對于膽道內金屬支架植入后再梗阻或狹窄者，在消融完成后退出雙極射頻導管，然后用球囊擴張支架，再用半充氣的球囊輕柔地來回抽送，將消融的組織碎片從金屬支架上清除下來，最后再次行膽道造影證實支架通暢，并沖洗消融的組織碎片、評估膽道充盈情況［8］。

圖1 電極實物圖

3 HabibTM EndoHPB膽道內RFA的臨床療效評價

3.1 HabibTM EndoHPB膽道內RFA治療膽道惡性梗阻的療效評價

經皮經肝穿刺膽道內RFA對于改善由于惡性腫瘤所導致的膽道梗阻效果明顯，能迅速改善黃疸癥狀、肝功能，延長患者生存時間，同時也提高了患者的生活質量，這已經被多項前瞻性臨床研究所證實。Mizandari等［9］的研究中，39例惡性膽道梗阻患者手術前后各測量值：狹窄或梗阻段平均長度為（3.39±1.06）cm；狹窄或梗阻段直徑中位數為1 mm（0~2mm）；消融中位時間2min（2~20min）；消融功率中位數為10W（8~15W）；狹窄或梗阻段消融后直徑中位數7mm（3~10 mm）；術前膽紅素平均值為（129±61）μmol/L；術后膽紅素平均值為（52± 32）μmol/L；住院日中位數為5 d（3~7 d）［10］。

在上述39例患者中，經膽道內消融治療后未發生院內死亡或30 d內死亡事件，觀察到的并發癥為術后疼痛 （15例，38.5%），但常規止痛藥即可控制，未出現大出血、膽道穿孔、膽漏或胰腺炎等。在隨訪時間內，28例患者生存、10例死亡。10例死亡患者中，其中位生存時間為89.5 d，支架通暢中位時間為84.5 d；28例生存患者中，其支架通暢中位時間為92 d。國內也有報道，證實該技術安全可行，患者獲益良多［12-13］。

3.2 HabibTM EndoHPB膽道內RFA治療膽道金屬支架梗阻的療效評價

該技術亦可用于疏通發生再堵塞的膽道SEMS，Pai等［8］對此進行了前瞻性臨床研究。9例膽道支架再堵塞的患者均在術前先行內外引流管引流膽汁，膽道減壓后用Habib雙極射頻導管在支架內部進行腫瘤的RFA治療。手術前后各測量值：狹窄或堵塞段平均長度為（5.2±1.6）cm；狹窄或堵塞段直徑中位數為1.6mm（0~4mm）；消融中位時間6 min（2~20 min）；消融功率中位數為10W（10~ 20W）；狹窄或梗阻段消融后直徑中位數8mm（3~ 10mm）；術前膽紅素平均值為（109±43）μmol/L；術后膽紅素平均值為（60±27）μmol/L；住院日中位數為4 d（2~6 d）［8］。

上述所有9例患者術后其膽道支架均疏通，膽汁引流良好。30 d內無死亡事件發生，未出現大出血、膽道穿孔、膽漏等并發癥。在隨訪時間內，6例患者生存、3例患者死亡，平均隨訪時間為122 d（50~ 488 d），支架通暢中位時間為102.5 d（50~321 d）。其中6例患者在隨訪結束后去世時仍保持支架通暢，3例患者的支架分別在術后 321 d、290 d和65 d時出現再堵塞并在此進行了支架內RFA術治療［8］。席瑋等［12］和Lui等［14］也進行了該項研究，同樣證實該方法安全有效和經濟可行。

4 HabibTM EndoHPB膽道內RFA的并發癥

該方法理論上可能導致的并發癥包括疼痛、出血、膽道穿孔、膽漏、膽道感染、胰腺炎等。近期文獻資料顯示，僅疼痛、術后低熱見諸于報道［9，13］，其余可能的并發癥均未提及。Mizandari等［9］報道，39例惡性膽道梗阻的患者實施了經皮經肝穿刺膽道內RFA，觀察到的并發癥為術后疼痛（15例，38.5%），但常規止痛藥即可控制。成熟的經皮經肝穿膽道刺技術及雙極射頻導管的準確定位是提高手術成功率的關鍵保障，同時要熟練掌握相關射頻發生儀器和設備的操作。

5 HabibTM EndoHPB膽道內RFA的總體評價及前景

RFA治療實體腫瘤已經有較長時間，它通過射頻產生的熱能對腫瘤病灶進行消融。目前為止，因為考慮到膽漏、膽道狹窄等可能的并發癥，膽道內RFA治療并未受到關注［15］。膽道內RFA可以疏通狹窄或梗阻膽道、減輕腫瘤負荷并控制腫瘤快速進展，同時可以延長膽道內金屬支架的通暢時間［6-7］；大部分惡性膽道梗阻患者確診后即為晚期，利用該法可以重建膽汁引流通道，延長患者生存時間、提高生存質量。有相關文獻資料報道經內鏡途徑膽道內RFA已取得較好的療效［4，6-7］，經皮經肝穿刺膽道內RFA與經內鏡膽道內RFA相比較，患者配合度高，可以處理高位膽道梗阻，并可以在超聲引導下進行穿刺，相對于內鏡下乳頭肌切開較為安全。

SEMS是預期壽命超過3個月的不可切除惡性膽道梗阻治療的標準方案，但由于腫瘤生長、支架內沉積物等因素，使得SEMS中位通暢時間僅為120 d。目前為了解決支架堵塞問題，提出了覆膜支架、光動力治療等手段，但均不能明顯延長支架通暢時間［16］。支架堵塞導致的膽道梗阻與患者病死率明顯相關［17-19］，所以，如何延長支架通暢時間是亟待解決的問題。近期的研究表明，使用覆膜SEMS可以獲得較SEMS更長的通暢時間，但不能明顯提高患者生存時間［20］。支架再堵塞后目前常用的處理方式為在第1枚支架內再次放置第2枚支架以疏通膽汁引流通道，但此方法效果不佳、費用較高。所以，使用經皮經肝穿刺膽道內RFA方法對于延長支架通暢時間以及患者生存時間有較高的醫療價值。膽道內RFA后可以立即放置SEMS，以防止熱損傷后可能出現的膽道再狹窄［9］；當SEMS發生再堵塞時亦可重復本術并聯合球囊疏通堵塞支架進行治療。

6 存在問題

作為新開展的治療技術，經皮肝穿刺膽道內RFA治療惡性膽道梗阻其醫療價值尚未被充分證實。國際上已有少數醫療機構進行了前瞻性的臨床研究，國內此技術的相關報道則很少。在實體腫瘤的治療中，RFA可產生100℃以上的高溫使腫瘤組織壞死完全，這無論從動物實驗及臨床應用實際效果中均已得到充分的論證。而膽道消融導管在工作時，當導管周圍阻抗比基線值升高50%時，RFA發生器會自動停止工作，使導管消融最高溫度限制在60℃，這在一定程度上降低了膽道穿孔、出血等并發癥的發生率。Zacharoulis等［21］在健康動物實驗中證實了該技術的安全可靠性。但在5~10W功率的條件下，在短暫的數分鐘內對于腫瘤組織、膽道內皮細胞及毛細膽管的異常增生能否消融完全而不損傷膽道造成穿孔、膽道或肝實質出血等嚴重并發癥，仍需進一步研究論證。對于膽道支架植入術后再堵塞的疏通處理，臨床只有數例報道，由于雙極導管在支架內消融時，金屬電極很容易碰到金屬支架而產生“斷電現象”，導致消融導管停止工作，所以在操作過程中很難控制這一現象，不能確保足夠的消融時間從而達到完全疏通堵塞膽道的目的［22］。這是目前雙極消融導管支架內消融的較大缺點，如能得到改進，則有望在臨床上得以長期有效的使用。進行膽道內射頻消融時，射頻導管產生的熱量會通過膽汁傳遞，因此消融產生的熱量對正常膽管內皮細胞、毛細膽管及消融部位周圍正常肝組織的損傷也有待研究。同時，消融后腫瘤組織壞死和凋亡的情況亦不明確。目前此技術的初步研究結果證實了其處理惡性膽道梗阻的安全、有效及可行性，但仍需大規模臨床隨機研究進行觀察總結。

［1］ Singhal D，van Gulik TM，Gouma DJ.Palliativemanagement of hilar cholangiocarcinoma［J］.Surg Oncol，2005，14：59-74.

［2］ Castano R，Lopes TL，Alvarez O，et al.Nitinol biliary stent versus surgery for palliation of distal malignant biliary obstruction［J］.Surg Endosc，2010，24：2092-2098.

［3］ Itoi T，Sofuni A，Itokawa F，et al.Current status and issues regarding biliary stenting in unresectable biliary obstruction［J］.Dig Endosc，2013，25：63-70.

［4］ Isayama H，Nakai Y，Kogure H，et al.Biliary self-expandable metallic stent for unresectable malignant distal biliary obstruction：which is better：covered or uncovered？［J］.Dig Endosc，2013，25：71-74.

［5］ Loew BJ， Howell DA， Sanders MK，et al.Comparative performance of uncoated，self-expanding metal biliary stents of different designs in 2 diameters：final results of an international multicenter， randomized， controlled trial ［J］.Gastrointest Endosc，2009，70：445-453.

［6］ Dolak W，Schreiber F，Schwaighofer H，et al.Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction：a nationwide retrospective study of 84 consecutive applications［J］.Surg Endosc，2014，28：854-860.

［7］ Steel AW，Postgate AJ，Khorsandi S，et al.Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction ［J］.Gastrointest Endosc，2011，73：149-153.

［8］ Pai M，Valek V，Tomas A，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction：feasibility and early results［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37：235-240.

［9］ Mizandari M，Pai M，Xi F，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction：feasibility and early results［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36：814-819.

［10］Mao EJ，Watson JB，Soares G，et al.Successful Percutaneous Endobiliary Radiofrequency Ablation for Unresectable Malignant Biliary Obstruction：A Case Report and Review of the Literature［J］.JGastrointest Cancer，2013，［Epub ahead of print］.

［11］Mukund A，Arora A，Rajesh S，et al.Endobiliary radiofrequency ablation for reopening of occluded biliary stents：a promising technique［J］.JVasc Interv Radiol，2013，24：142-144.

［12］席 瑋，陳 駿，武 貝，等.經皮經肝雙極射頻導管處理惡性膽道梗阻及膽道內支架再堵塞的初步臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2013，93：698-700.

［13］何國林，徐小平，周陳杰，等.一種惡性梗阻性黃疸介入治療的新方法-經皮肝穿刺膽道內射頻消融內支架置入術 ［J］.南方醫科大學學報，2011，31：721-723.

［14］Lui KL，Li KK.Intraductal radiofrequency ablation of tumour ingrowth into an uncovered metal stent used for inoperable cholangiocarcinoma［J］.Hong Kong Med J，2013，19：539-541.

［15］Livraghi T，Solbiati L，MeloniMF，etal.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio - frequency ablation：complications encountered in amulticenter study［J］.Radiology，2003，226：441-451.

［16］Ballinger AB，Mchugh M，Catnach SM，et al.Symptom relief and quality of Life after stenting for malignant bile duct obstruction［J］.Gut，1994，35：467-470.

［17］Siddiqui AA，Mehendiratta V，Loren D，et al.Fully covered self-expandablemetal stents are effective and safe to treat distal malignant biliary strictures，irrespective of surgical resectability status［J］.JClin Gastroenterol，2011，45：824-827.

［18］Ridtitid W，Rerknimitr R，Janchai A，et al.Outcome of second interventions for occluded metallic stents in patients with malignant biliary obstruction［J］.Surg Endosc，2010，24：2216-2220.

［19］Kitano M，Yamashita Y，Tanaka K，et al.Covered selfexpandable metal stents with an anti-migration system improve patency duration without increased complications compared with uncovered stents for distal biliary obstruction caused by pancreatic carcinoma：a randomized multicenter trial［J］.Am J Gastroenterol，2013，108：1713-1722.

［20］Isayama H，Komatsu Y，Tsujino T，et al.A prospective randomised study of “covered”versus “uncovered”diamond stents for the management of distalmalignant biliary obstruction［J］.Gut，2004，53：729-734.

［21］Zacharoulis D，Lazoura O，Sioka E，et al.Habib EndoHPB：a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study［J］.JInvest Surg，2013，26：6-10.

［22］ 夏 寧，程永德，王忠敏.膽道支架再狹窄的介入治療進展［J］.介入放射學雜志，2014，23：82-85.