鼻內鏡下眶內壁骨折修復的手術配合

張雨娜,趙 侃,俞 杰,孔 巧

(寧波醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 305040)

眼眶內側壁骨折即篩蝶竇外側壁及上頜竇上壁骨折，屬于鼻眼相關性疾病。以往是通過唇齦溝上頜竇前壁徑路進行修復，該術式損傷大、手術視野差，術后易上唇麻木半年甚至更長。鼻內鏡下篩竇入路手術，避免了上述不利因素，具有微創安全、暴露清晰、療效確切等特點[1]。2011年1月至2012年12月，本院耳鼻咽喉科對16例眶內壁骨折患者在鼻內鏡下經篩竇行骨折修復術，效果較好，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男15例，女1例；年齡22～43歲，平均38歲；左眼12例，右眼4例；臨床表現主要是復視、眼瞼淤血及視力模糊，有明確的外傷史。

1.2 手術方法 全身麻醉后，內鏡下切除鉤突，開放上頜竇，暴露眼眶內下角。沿中鼻甲外側向外開放篩竇使篩竇“輪廓化”，仔細清理篩竇骨折片，剔除骨折的紙樣板，保留殘留紙樣板使之成為“鑲嵌窗”。將修復板鑲嵌于眶筋膜與 “鑲嵌窗”之間，輕壓眼球見修復板固定牢固，納吸棉填塞術腔。

1.3 結果 本組16例手術經過順利。術后均得到不同程度的恢復，復視消失，無眶內出血感染、眼球高壓、視力下降、眼球活動障礙及鼻出血等并發癥。術后出院前隨訪，患者心情好轉，鼻腔通氣及嗅覺正常，眼結膜無出血，對手術效果滿意。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 手術用物準備 準備好鼻內鏡攝像顯示系統：0°和30°鏡頭、監視器、攝像系統、冷光源；攝像光源導線，用一次性無菌高分子醫用塑料套保護。XPS 3000動力系統：鏡頭，動力吸切手柄，0°和40°切割刀頭，沖洗水管，術前常規等離子低溫滅菌。鼻中隔剝離子、鉤突刀、0°和30°開篩鉗等器械，高壓滅菌；修復材料型號為8305的Medpor移植板，是一種多孔高密度聚乙烯材料,具有較好的組織相容性和塑型性,是目前理想的眼眶缺損修補材料[2]；內鏡套2只、吸引器管2副、沖洗注射器、納吸棉等物品。

2.1.2 心理護理 患者入手術室后，熱情接待，耐心安慰，仔細核對，確認骨折部位；及時做好與患者的心理溝通[3]，介紹手術的目的、療效、大致步驟，告知鼻內鏡微創術的優點及美容好處，消除其思想顧慮，安心配合手術。

2.2 術中配合

2.2.1 患者準備 安置患者仰臥位，抬高床頭30～45°，開通左上肢靜脈通路；經口氣管插管全身麻醉后，導管接口處妥善固定，防止滑脫、扭曲、受壓，確保呼吸道通暢；健眼貼眼膜，以防角膜干燥、手術鋪巾不慎陷入眼裂或消毒液滲入眼內；內鏡操作前準備腎上腺素棉片(腎上腺素濃度為1‰腎上腺素3 ml加20 ml等滲鹽水)，用槍狀鑷夾取至鼻腔黏膜表面以起到收縮鼻腔黏膜的作用，增大鼻腔鼻竇術野，同時減少術中出血。

2.2.2 合理布局 按照器械和設備特點，以及手術醫生的操作習慣和方式安排手術布局；視屏和動力系統一體化置頭部前方1 m處，小器械臺平手術床前端安置，麻醉機放在左側，大器械臺放右上側。

2.2.3 儀器和物品的準備 逐一連接好冷光源、攝像頭、吸切器手柄，妥善固定于無菌手術床上，注意動作輕柔，勿成角折疊以免損壞導光纖維，依次打開開關，由小到大調節各系統參數至術野圖像清晰，吸切器調至正常往復旋轉操作模式，防止單相旋轉損傷鼻竇黏膜。術中備碘伏棉球擦拭鏡頭，保持視屏清晰。切割刀頭正確裝入手柄，感覺到有彈簧卡住才到位，刀頭后側口接等滲鹽水液沖洗。安裝2套通暢的吸引裝置，分別接電動吸切器及各種型號的直彎吸引頭，使吸切器在切割組織時，沖洗和吸引雙管齊下，減少管腔堵塞，確保術野清楚，手術順利進行。

2.2.4 配合制作“鑲嵌窗” 為手術醫生先后配備直、彎型切割刀頭和開篩鉗用于開放上頜竇、篩竇，使篩竇“輪廓化”。當發現眶內板即篩竇內側紙樣板時，遞帶吸引器的剝離子，剔除破碎的紙樣板，此時改用30°鏡頭，便于術者辨認和保護眶筋膜、眶下神經血管束，同時需反復牽拉下內直肌以確定肌肉運動不受限，確保視神經和內直肌不受損傷[4]。保留殘留紙樣板使之成為“鑲嵌窗”。

2.2.5 修復板Medpor準備 核對型號后，將材料浸泡于80℃左右等滲鹽水中1 min，去除板上有毒的環氧乙烷，待塑形板材軟化，根據醫生要求及嵌窗大小形狀修剪Medpor材料，使修復板前后徑及上下徑大于“鑲嵌窗”2～3 mm，然后放入清潔無菌的冷等滲鹽水定型待用。標記好修復板的光滑面和粗糙面，以便在嵌入時將具有抗菌防粘的面朝向眶筋膜。注意勿將植體材料放于紗布或手術巾上，以免粘連變形或微小顆粒帶入眶內，造成眶內異物及感染[5]。

2.2.6 手術結束前注意事項 完成眶內板骨折修復后，按醫囑按壓眼球觀察修復效果；在醫生止血后，準備納吸棉，用于填塞篩竇腔，起到止血和支撐Medpor 板的作用。

2.3 術后處理 患者清醒后，檢測視力、復視及眼壓情況[6]，一旦有視神經損傷或受壓征象，立即報告醫生，作出相應處理。術畢整理用物，按類維護好儀器器械，作好植入物登記。

3 小 結

鼻內鏡下眶內壁骨折修復效果較好。手術護理配合要點是注重患者心理護理，提供完好的手術設備器械和植入材料；護士明確各儀器和器械的性能用途，熟悉手術過程與配合要點，做好術中患者準備、儀器和物品的準備，合理安排手術布局，配合醫生制作“鑲嵌窗”，及時準備修復板Medpor，同時加強觀察骨折修復后效果，及時發現并處理異常，為手術順利進行提供保障。

參考文獻：

[1] 錢智燕，陸關珍.鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術的圍手術期護理[J].護理與康復,2008,7(8):585-586.

[2] 呂俊,廖學娟.鼻內鏡手術在眼眶骨折中的應用[J].國際口腔醫學雜志,2012,39(3):365.

[3] 張振宇.26例鼻內鏡下鼻蝶入路垂體腺瘤顯微切除術的護理[J].護理與康復,2007,6(3):166-167.

[4] 姜倩鈺,周健,郭濤,等.內壁合并下壁眼眶爆裂性骨折Medpor修復[J].眼外傷職業病雜志,2004,26(2):101-102.

[5] 呂芹，王健.眼眶爆裂骨折523例Medpor植入整復術的護理配合[J].眼外傷職業病雜志，2009,31(10)：792.

[6] 方增飛，童毓華，徐少君.鼻內鏡下眼眶整復聯合Medpor植入術后的觀察及護理[J].護理與康復,2012,11(5):445-446.