阿爾茨海默病伴下肢深靜脈血栓形成5例的護理

費建惠，章秋萍，陳斌華，吳懷能

(杭州市第七人民醫院，浙江杭州 310013)

阿爾茨海默病(AD)是一種中樞神經系統原發退行性變性疾病[1]，除了認知功能損害外，還可伴有肌張力增高、震顫、運動功能減退、失用等表現。疾病后期會因運動受限而長期臥床，導致血液循環相對減緩,易發生下肢深靜脈血栓形成( deep venous thrombus,DVT)。住院AD患者DVT的預防、早期發現、治療和護理都具有特殊性。2011年6月至2012年9月，本院精神科早期識別5例AD患者發生下肢DVT，迅速轉其他綜合醫院治療后再返本院繼續治療，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例；年齡60～85歲，平均72.5歲；AD病程3～8年；均有運動障礙，其中3例臥床、2例在他人攙扶下緩慢行走；行彩色超聲確診下肢DVT。

1.2 治療與轉歸 確診下肢DVT后急診轉其他綜合性醫院治療(下肢深靜脈造影后予置入下腔靜脈濾器、尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝等治療)，外院治療3～5 d后返回本院。返院后，繼續予低分子肝素抗凝，口服腸溶阿斯匹林、華法林治療，同時予擴容、抗感染和其他對癥治療。返院14～28 d后，患肢水腫和脹痛明顯好轉直至消失,皮膚色澤恢復正常，下肢DVT按照國內療效評定標準[2]，痊愈3例，有效2例,未發生肺栓塞。

2 護 理

2.1 識別DVT 早期識別是治療DVT的關鍵。DVT均伴有明顯的疼痛，而AD患者由于智能損害、失語、失用，往往不能主動訴說疼痛，僅表現出躁動不安。本組2例他人攙扶行走患者在行走時表現行走功能明顯變差，下肢承重時有痛苦面容，3例長期臥床患者查體時按壓患肢出現肢體抽動，并出現皺眉現象，對5例患者進一步檢查時發現單側下肢腫脹、活動受限、壓痛明顯、皮膚溫度升高，其中2例皮膚蒼白、3例皮膚顏色青紫和淤斑，立即報告醫生，考慮下肢DVT，協助患者行彩色超聲檢查并做好轉院治療準備。

2.2 返院后護理

2.2.1 患肢護理 患者返院后，為防止下肢靜脈濾器移位，治療期間絕對臥床, 抬高患肢(高于心臟水平20～30 cm)，并用軟枕墊于患肢下，避免患肢受壓及在患肢注射；AD患者無法表達軀體不適，患肢護理時，注意觀察患者面部表情及情緒，密切觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況，及時記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時、定人和定部位測量下肢周徑，做好記錄并與健側和前1 d的數據對比，以了解疾病的發展及轉歸情況[3]，如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深、溫度升高說明出現感染，及時報告醫生，積極處置；注意患肢保暖，嚴禁冷熱敷，熱敷促進組織代謝，增加耗氧量，加重組織缺血，冷敷可使血管收縮，不利于痙攣解除和側支循環建立；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脫落造成肺栓塞。本組2例患肢壓痛、皮膚顏色等癥狀改善,但患肢與健肢肢體圍差>1 cm，行B超和靜脈造影顯示管腔部分再通，提示側支循環較治療前豐富； 3例患肢皮膚溫度、色澤、彈性正常，無壓痛，患肢與健肢周徑無差別，檢查提示管腔再通。

2.2.2 給藥護理 患者返院后繼續予低分子肝素抗凝，口服腸溶阿斯匹林、華法林等，同時服用抗精神病藥物。由于AD患者意識模糊，在按醫囑給藥時，做到服藥到口，用藥后檢查患者口腔，避免藏藥；自發性出血是使用低分子肝素和華法林后的不良反應，用藥過程注意觀察有無皮膚黏膜淤斑、牙齦出血、便血、陰道流血等，尤其注意穿刺局部有無滲血、出血征象，謹防出現顱內出血；AD患者為控制精神行為癥狀，常使用抗精神病藥物，而抗精神病藥物與華法林聯合使用存在相互作用，可能導致華法林游離濃度明顯升高，因此嚴格按醫囑給藥，并及時檢查患者凝血功能。本組1例患者出現尿隱血+，及時報告醫生調整藥物。

2.2.3 濾器移位的觀察及護理 下腔靜脈濾器通過濾器上的倒鉤與腔靜脈固定，一般不易發生移位，但有濾器移位的報道，移位的原因可能與腔靜脈內徑大小、濾器傾斜、倒鉤刺入深度等因素有關，術后患肢活動過度也可導致濾器移位。濾器向足側移位一般無臨床意義，向頭側移位可導致腎靜脈血流受阻，濾器遷徙到右心房、右心室、肺動脈可引起心律失常、肺動脈栓塞，而表現出相應的臨床表現[4]。患者返院后，重視病情觀察，3～6周后能行走患者下床時使用彈力襪；下腔靜脈濾器一經置入，就不能調整位置，也不能取出，需終身攜帶，定期隨訪濾器位置[5]。本組5例患者術后1月、3月、6月均行腹部X線攝片或CT檢查，確定下腔靜脈濾器的位置，無1例發生濾器移位。

2.2.4 肺栓塞的觀察及護理 下腔靜脈濾器能有效防止下肢深靜脈血栓進入肺循環所導致的肺栓塞等嚴重并發癥。但肺動脈栓塞仍可能發生在濾器置入后的任何時間，大多數情況是患者高凝狀態持續存在、濾器頂部的血栓脫落、濾器變形或傾斜導致濾器的效果下降所致。為預防肺栓塞的發生，注意患肢保暖,觀察雙下肢有無水腫,幫助患者活動患肢，促進患肢血液循環，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢；患者出現胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇紫紺、咳嗽、咯血、血壓下降等癥狀，提示可能發生了肺栓塞,立即報告醫生，積極配合醫生進行搶救，協助患者平臥位,避免劇烈翻動、咳嗽和深呼吸，保持呼吸道通暢，中流量吸氧，觀察呼吸節律變化[2]。本組無1例肺栓塞發生。

2.2.5 功能鍛煉 本組5例患者均為外院治療后返院，3例長期臥床患者患肢鍛煉在床上進行，康復護士每日為患者做被動膝踝關節屈曲、背伸及舒縮小腿和股四頭肌的收縮運動，30 min/次，2次/d；2例能行走患者，病情穩定后，鼓勵行走鍛煉，予穿醫用彈力襪，避免久立久坐。

3 小 結

由于住院AD患者都處于重度癡呆階段，軀體運動障礙，容易發生DVT。且AD患者認知能力損害嚴重，對DVT的發現相對認知正常患者要困難很多，幾乎完全依賴護士的觀察，因此重視對DVT的識別，一旦確診做好轉院治療的準備。DVT治療后轉精神專科醫院繼續治療時，護理重點為加強患肢觀察，重視藥物護理，做好濾器移位、肺栓塞等并發癥的觀察及護理，同時做好患肢及健肢功能鍛煉，以保證治療效果。

參考文獻：

[1] 周磊，蔡璐.阿爾茨海默病的護理[J].醫學信息，2009，22(11)：2480-2481.

[2] 葉曉萍.30 例下肢深靜脈血栓形成的護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,10(15):35-36.

[4] 張燕,姚俊.112例下肢深靜脈血栓形成的護理[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):556.

[4] 喬玉花,劉軍霞.下肢深靜脈血栓39例的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2009,17(2):151.

[5] 王曉秋,蔡志翔,葉郁,等.下腔靜脈濾器置入術后的觀察與護理[J].護理與康復,2009,8(12):1025-1026.