3D腹腔鏡下根治性全胃切除術的手術配合

毛芝英，童 彬

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

隨著微創外科的發展，腔鏡手術已經越來越廣泛應用于臨床。新的3D 腹腔鏡監視系統是一部三維的、高分辨率的系統，醫生通過佩戴3D 眼鏡觀察監視器，可獲得高清晰立體圖像，定位猶如開放手術般精準，但其運用尚處于起步階段，這對手術室護理的配合提出了新的、更高的要求［1］。本院手術室2013年6月至7月對4例患者行3D 腹腔鏡下根治性全胃切除手術，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男3例，女1例；年齡46～71歲，平均年齡56歲；術前均行胃鏡檢查提示胃體部病變，經組織病理學檢查確診為胃癌，PTNM 分期均為Ⅰ期；既往無腹部手術史；1例中轉開腹，3例在3D 全腹腔鏡下行根治性全胃切除術，D2淋巴結清掃，食管空腸Roux－en－Y 吻合；手術時間245～270min，術中出血150～200 ml；術后均未出現并發癥，術后4～5d肛門排氣，術后住院時間6～8d。

1.2 手術方法 在氣腹下用超聲刀進行大小網膜的游離，并解剖出胃周血管，清掃肝動脈、胃左動脈、脾動脈周圍淋巴結。用腹腔鏡切割閉合器（EC60及藍釘倉ECR60B）將胃和十二指腸切斷分離，十二指腸殘端關閉，并在胃與賁門連接處用切割閉合器離斷，使全胃完全游離。在賁門附近置一吊帶并結扎，用直線切割閉合器切斷空腸后將遠端空腸上提與食管靠近，在食管斷端和空腸上各開一小口，置入腔鏡的直線切割閉合器的雙臂行側側吻合，最后再用直線切割閉合器關閉共同開口。該空腸另一開口處與距十二指腸懸韌帶40～50cm 處的空腸作側側吻合。在臍上方做一3cm小切口取出全胃標本，沖洗腹腔，放置引流管關閉腹腔［2］。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d手術巡回護士或器械護士攜患者術前評估表到病房訪視患者，了解患者基本病情。由于3D 腹腔鏡下胃癌切除手術是一種較新的治療胃癌的方法，患者對其缺乏了解，擔心手術的安全性、有效性等，表現出焦慮、恐懼等心理問題。向患者介紹術前注意事項、消化道準備方法和目的、皮膚準備方法尤其是臍部清潔的重要性，介紹腹腔鏡手術的麻醉和手術方式、手術的優點等［3］，增強患者的安全感和治療信心。本組患者均情緒穩定配合手術。

2.1.2 器械及物品準備 術前1d與主刀醫生溝通，熟悉預施手術步驟，準備腹腔鏡專用器械一套、超聲刀頭以及連線、腔鏡下無損傷抓鉗、持針器、直角等，腔鏡下直線切割吻合器及釘倉，5mm曲路卡和12mm 一次性曲路卡，鈦夾鉗及鈦夾，細紗條，進口縫線等。與其他腔鏡手術一樣，腹腔鏡胃癌根治手術亦面臨中轉開腹問題，故常規準備開腹器械包及用物。1例患者因術中脾動脈分支出血難以控制而中轉開腹，術前準備好的器械大大縮短了中轉開腹的時間，減少手術出血量。

2.2 術中配合

2.2.1 器械護士配合 準備好術中所需常用器械和用物，提前30min洗手，與巡回護士常規清點器械、敷料與縫針，與巡回護士配合用無菌保護套隔離攝像頭線、光源線［4］。3D 腹腔鏡采用雙通道鏡頭技術，鏡管較普通腹腔鏡粗長，重量更重，裝配期間要更加注意無菌操作，3D 腹腔鏡鏡頭非常昂貴，使用中注意其擺放，防止損壞。在巡回護士的配合下連接攝像頭、鏡子、導光束，測試3D 成像，攝像頭對準主機面板方向要垂直，3D 腹腔鏡是分體式腹腔鏡，不同的景深距離需通過攝像頭調整焦距達到最佳清晰效果，一般鏡頭前端與病灶部位在5～8cm 為最佳景深和視野范圍，調焦至清晰時，裸眼看3D 圖像為左右錯開，上下重合為正確；提醒醫生調節白平衡，否則屏幕始終會出現“白平衡未調”的英文字幕；檢查腔鏡器械的完整性，器械按使用的先后順序擺放并處于備用狀態，檢查氣腹針及吸引器頭是否通暢，調試超聲刀，超聲刀使用時間過長會使刀頭發熱（機器會自動報警），應將刀頭放入清水中震動沖洗，清除焦化組織，超聲刀與電凝鉤應交替使用，以保證刀頭良好的工作效率；準備碘伏棉球，以備擦拭鏡頭，備可顯影細紗條數根，以供術中壓迫止血；密切觀察手術步驟，及時遞上所需器械及物品，妥善保管好切除的標本。全腹腔鏡下胃癌手術導致套管穿刺孔腫瘤種植是外科醫師關注的焦點，也是評價腹腔鏡技術用于胃癌手術是否可行的重要指標。因此需嚴格執行無瘤技術。切除腫瘤時使用的器械要與其他器械分開使用，避免腫瘤細胞產生種植；腹腔用溫蒸餾水沖洗。手術結束后，將腹腔鏡器械嚴格按照清洗及保養規程處理。

2.2.2 巡回護士配合 所有儀器在使用前檢查調試確認儀器正常，以免術中出現故障影響使用。患者入室前30min開啟空氣凈化裝置，調節室溫至24～26 ℃，為患者準備暖風機持續保暖。患者入手術間后，嚴格核對患者信息，與手術醫生、麻醉醫生嚴格執行在麻醉前、劃刀前、患者離開手術間前三方核對（TIME－OUE 制度）。配合麻醉，全麻成功后實施導尿。安置患者于手術平臥位，在尾骶部及骨隆突部位墊入舒適棉墊［5－6］。正確合理放置3D 腹腔鏡系統，因目前系統只有一個顯示器，一般置于患者的頭側，調整位置減少術者的疲勞。打開各種儀器，協助連接光源線、攝像頭連線及二氧化碳氣腹線，連接超聲刀、電刀、吸引器，將電凝器腳踏、超聲刀腳踏放置于主刀醫生腳下，并調至正常使用狀態。給醫生帶上3D 眼鏡，器械護士和巡回護士也佩戴眼鏡，若醫生因長時間戴3D 眼鏡而感到頭暈，可將其眼鏡取下，屏幕調至2D 圖像，等術者恢復良好后再切換成3D 圖像（這也是其優劣勢所在）。術中密切觀察患者的生命體征變化，根據手術需要及時調整儀器參數及手術體位，及時提供手術所需物品，掌握吻合器、閉合器的型號、安裝、用途等以保證手術順利開展。打開吻合器包裝前與醫生核對型號。與器械護士清點縫針、敷料、器械并完整正確填寫手術護理記錄單。備好標本袋，并正確填寫標簽，與術者、器械護士核對標本的名稱、部位、數量，及時送檢冰凍標本。

2.3 術后處置 術后依次關閉3D 腹腔鏡系統的主機－光源－顯示器，依次取下3D 鏡頭—導光束—攝像頭。鏡頭需冷卻后才能清洗，否則會使表面玻璃破裂。檢查攝像頭的外殼和導光束是否完好，導光束可用蒸餾水或去離子水擦拭，并徹底擦干外表面。如果適配器界面有指紋或污漬，用70%異丙醇清潔棉球擦拭。注意與中心供應室詳細交班3D 腹腔鏡鏡管，不能高壓滅菌，需采用過氧化氫低溫等離子或環氧乙烷消毒。導線無角度纏卷，存放時不可折疊及過度彎曲。手術結束后待患者麻醉清醒，與麻醉恢復室護士交接，送至術后恢復室觀察。

3 小 結

3D 技術的運用使外科醫生的手術操作更加精確，但也對醫護之間的配合提出了更高的要求。手術室護士做好患者的術前訪視，關心患者的生理心理情況，完善物品的準備、手術間準備及物品擺放；術中密切觀察患者病情變化，手術護士掌握各種腔鏡器械的名稱及用途，根據手術進程，快速準確傳遞手術器械，注意無菌操作，默契配合手術；術后做好儀器及器械的消毒保養。

［1］姚健，桑曉梅，羅黔.3D高清腹腔鏡手術的臨床應用探討［J］.西部醫學，2013，25（4）：513－514.

［2］陳靈華，牟一平，徐曉武，等.完全腹腔鏡胃癌根治術的臨床研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（4）：258－261.

［3］鐘正明，陳善英.腹腔鏡胃癌根治術的圍手術期護理［J］.重慶醫學，2010，39（15）：2085－2086.

［4］程琳.腹腔鏡下胃癌全胃切除術79例護理體會［J］.重慶醫學，2008，37（22）：2622－2624.

［5］陳志美，曾俊，謝維英.180 例腹腔鏡胃癌根治手術配合體會［J］.重慶醫學，2007，36（10）：989－990.

［6］程琳，饒蕓.腹腔鏡下胃上部癌根治術患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2007，23（10）：27－28.