高齡高血壓腦出血超早期微創手術的治療體會

劉振勇，張愛軍，吳紅記

（1.河北淶源縣醫院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心醫院 河北 保定 071028）

高齡高血壓腦出血超早期微創手術的治療體會

劉振勇1，張愛軍1，吳紅記2

（1.河北淶源縣醫院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心醫院 河北 保定 071028）

目的 高齡高血壓腦出血超早期CT定向鉆孔引流術的療效。方法 對78例高齡高血壓腦出血患者進行超早期CT定向鉆孔引流術的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組病例中死亡4例，植物生存5例，42例意識不清或遺留不同程度的肢體及言語障礙，27例能生活自理。死亡率為5.1%，生活自理率為34.6%，致殘率為53.8%。結論 對于高齡高血壓腦出血患者行超早期微創手術治療，可有效挽救患者生命，取得了較好臨床治療效果。

高齡；腦出血；超早期；手術治療

腦出血是一種常見的神經系統疾病，具有發病率高，致死率高、致殘率高的特點。隨著人口老齡化的到來及新型農村合作醫療覆蓋率的提高，高齡高血壓腦出血患者明顯增多。但在縣級以下醫院，由于經濟因素及風俗習慣影響，大多患者家屬不愿接受開顱手術，而對于微創手術容易理解接受。同時因社會交通的發展，大部分患者均能在發病早期就診，為我們在超早期手術創造了條件。我院于2006年8月-2011年8月對78例高齡腦出血患者進行超早期CT定向鉆孔引流術，手術療效滿意，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例78例，男性46例，女性32例。最小年齡66歲，最大年齡84歲，平均年齡76歲。入院時呈昏迷狀態38例，朦朧狀態23例，嗜睡狀態17例。入院時間均在4 h內，手術時間均在7 h內完成。既往高血壓病史者57例，高血壓病史不明者21例。入院時血壓160～220/100～130 mmHg之間。合并糖尿病16例。

1.2 手術方法

根據頭顱CT資料，出血位于基底節區54例，額顳葉血腫24例。出血破入腦室者11例，血腫量按日本多田氏公式計算，在30～70 mL之間，均采用CT定向引流術，其中腦室引流5例，其余均沿血腫縱軸置管引流。置管成功后以20 mL注射器緩慢抽其血腫，同時肝素鹽水（肝素納1支+生理鹽水500 mL）反復沖洗，一般首次抽出積血約50%，保持引流管開放約12小時左右，據引流液的顏色及量，血腫腔注入尿激酶2～3萬u，閉管2～4 h后開放，每天注藥1～2次，連續注藥2～3 d，然后復查頭顱CT見血腫約80%清除后拔出引流管，術后積極管理血壓、血糖，降顱壓、抗感染及霧化吸入等對癥治療，體弱伴痰粘稠不易咳出者，行氣管切開。

2 結果

本組病例中死亡4例，植物生存5例，42例意識不清或遺留不同程度的肢體及言語障礙，27例能生活自理。死亡率為5.1%，生活自理率為34.6%，致殘率為53.8%。

3 討論

3.1 手術適應征

從患者及家屬角度考慮，微創治療容易接受。目前高血壓腦出血的治療尚有爭議，微創治療達到了清除血腫，早期有效降低顱內壓，挽救受損神經元功能的目的。同時降低了醫療費用，減輕了基層患者的負擔。血腫穿刺引流術，創傷小，不需全身麻醉即可實行。隨著CT普及，基層醫院開展血腫單純穿刺吸引、血腫破碎吸引以及注藥溶解血腫等方法使清除血腫已變的簡單易行。從血腫量考慮，一般取30 mL～70 mL為好，量過大提示破裂血管粗，出血速度快，病情進展快，無論手術與否，預后都差。

3.2 手術時機的選擇

傳統的看法認為高血壓腦出血是血管破裂后一次性出血，通常在發病后20～30 min即形成血腫而停止出血。Herbtein等將51Gr標記的紅細胞注入患者體內，5 h之后尸檢時未見標記的紅細胞進入血腫，提示出血已停止。從病理生理變化看，腦出血后6～7 h血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死而隨時間增加。血腫是在發病后6 h內形成，6 h內手術可使繼發性腦損害減輕[1]。我們在出血后7 h將血腫清除，減輕了占位效應，延緩了腦水腫的發生，從而達到了降低死亡率、致殘率的目的。本組78例病例均選在發病后7小時手術，有理論基礎，效果滿意。

3.3 術后處理

3.3.1 保持血壓穩定：血壓穩定可防止血壓過高引起再出血。高血壓是腦出血術后再出血直接影響手術效果的主要原因，因此術后血壓必須穩定在平日水平，術后血壓出現大的波動，易出現再出血，常見于手術后舒張壓較高的病例，控制舒張壓在90 mmHg以下是預防再次腦出血的重要途徑[2]。

3.3.2 肺部感染的防治：高血壓腦出血患者意識障礙時，極易出現嘔吐誤吸、分泌物積聚，導致呼吸道感染，引起缺氧，產生低氧血癥，使腦細胞缺氧，加重意識障礙。肺部感染是HICH最嚴重的并發癥，有效控制和預防肺部感染是治療成功的關鍵[3]。開顱血腫清除血腫，需全身麻醉下進行。呼吸機使用可增加肺部感染率。本組患者雖未全麻手術，但患者均為高齡，且抵抗力低，多合并慢性心肺功能障礙，此為肺部感染的主要原因。肺部感染患者，早期氣管切開能保持呼吸道通暢，有效治療肺部感染，并能改善腦細胞缺氧。本組病例10例術后均及早行氣管切開，并輔以霧化吸入，同時據痰培養合理選擇抗生素，有效地控制了肺部感染。

3.3.3 合理控制血糖：血糖過高可引起腦細胞損害，過低不能保證心腦重要臟器能量供應。本組病例16例糖尿病史者，都及時使用胰島素治療，將血糖控制在8.5 mmol/L左右，取得了滿意療效。

[1] 湯家才,王武斌,朱國慶,等.微創手術治療高血壓腦出血的手術時機與手術方式的選擇[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2009,22(1):38-45.

[2] 高曉蘭,胡長梅,楊 卿,等.高血壓腦出血再發生危險因素分析[J].中華神經外科雜志,1999,15(3):154-155.

[3] 史航宇,汪 平,張世榮,等.高血壓腦出血82例術后死亡原因分析[J].陜西醫學雜志,2003,32(4):310.

（本文編輯 韓志濤）

R743.2

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.016.021.01

2012-12-19

劉振勇，男，大學本科，主治醫師，主要從事神經外科臨床工作。