腦鈉素與高血壓心室肥厚

牟麗娜(綜述)，郝玉明(審較)

(1.哈勵遜國際和平醫院心內科，河北 衡水 053000；2.河北醫科大學第二醫院心內科，河北 石家莊050000)

·綜述·

腦鈉素與高血壓心室肥厚

牟麗娜1(綜述)，郝玉明2*(審較)

(1.哈勵遜國際和平醫院心內科，河北 衡水 053000；2.河北醫科大學第二醫院心內科，河北 石家莊050000)

肥大，左心室；利鈉肽，腦；綜述文獻

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.041

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH) 是從臨界性高血壓發展為高血壓的征兆，是高血壓靶器官損害的特征。關于LVH的發生機制目前還不是十分明確，近年來認為腦鈉素(brain natriuretic peptide,BNP)與LVH有密切關系，研究證實高血壓LVH患者的BNP水平升高，逆轉左心室肥厚可使BNP水平降低。因此，充分認識LVH的發生機制，探討BNP與LVH的關系，對于更好地預防LVH和逆轉LVH，具有重要臨床意義。

1 高血壓LVH的病因及損害

LVH是心血管病發生的一大重要因素，是高血壓病最常見的并發癥，基線檢查時伴LVH的患者的生存率顯著低于不伴LVH患者。

1.1 高血壓LVH的發生機制：LVH的病因主要包括外周阻力、容量負荷等血流動力學因素和神經體液系統等因素。神經體液系統指交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統及內皮素等生物活性物質。后者除影響壓力和容量負荷外，其本身參與心肌肥厚的形成過程。高血壓時，異常的神經體液因素可導致有絲分裂素激活蛋白激酶的激活，繼而引起細胞增殖和生長反應，導致心肌肥厚[1]。

1.2 高血壓LVH對心臟的影響：高血壓LVH可造成冠狀動脈儲備的降低，致心肌供血不足；LVH使復極時間延長，QT間期延長[2]，心室傳導速度減慢，室性心律失常發生可能性大；LVH常引起心肌重塑，使心室舒張功能受限，進而發生以舒張功能不全為主的心力衰竭[3]，研究[4]表明心力衰竭是影響高血壓患者預后的最嚴重的靶器官損害。

2 BNP概況

2.1 BNP的合成和分布：作為內分泌激素，BNP主要集中在心臟，此外BNP還分布于腦、脊髓、肺等組織。心室是BNP合成和分泌的主要場所，心室的BNP大量分泌而小量儲存，約60%BNP由心室分泌，心室內BNP mRNA高于心房。而左右心房中的BNP主要以顆粒形式貯存，濃度又遠遠高于心室。BNP的降解主要在腎、肺中，因在這兩個臟器中含有滅活BNP的主要的酶——中性肽鏈內切酶。

2.2 BNP的分泌及調節：BNP合成與釋放的最重要因素是心肌細胞受到牽拉，只有在心臟負荷和血容量增加時BNP才反應性從心室分泌，進入小靜脈回流至室間隔靜脈，通過冠狀竇進入循環，左心室延展及室壁張力調節BNP的釋放。Matsumoto等[5]選擇二尖瓣狹窄并心功能不全及擴張性心肌病的患者為研究對象，發現運動加重患者的左心室負荷，增加心室分泌BNP，顯示運動引起二尖瓣狹窄組血清BNP的升高程度小于擴張性心肌病患者。此外，原發性肺動脈高壓合并單純右心功能不全患者血清BNP亦顯著上升，提示BNP同樣可由右心室分泌，其機制可能與上述相同。

2.3 BNP與心血管調節有關的生理作用：BNP可利鈉利尿，降低血管張力，維持血壓，抑制交感神經及垂體后加壓素，是腎素-血管緊純利潤素-醛固酮系統的拮抗劑，BNP的利鈉利尿機制如下。①經過精氨酸加壓素刺激，BNP抑制細胞產生內皮素1，使腎小球濾過表面積得到增加，細胞也因此變得松弛。②因為BNP對內髓集合管細胞具有很高的親合力，所以可抑制該細胞對鈉的攝取，同時近曲小管對鈉的轉運也因此而減弱。③其他神經激素和BNP可以相互協調，因腎上腺細胞受到抑制，故醛固酮分泌減少。對原代培養的新生大鼠心臟灌注BNP發現，BNP對細胞增殖和心臟成纖維細胞DNA合成有明顯抑制作用，現認為BNP可以拮抗血管組織增生與纖維化。通過旁分泌作用調控心肌肥厚時成纖維細胞的增殖。

3 BNP與高血壓LVH

3.1 高血壓患者BNP的改變及其原因：研究[6]表明LVH的高血壓患者BNP水平高于無LVH者。其原因可能是BNP的合成分泌受室壁張力的調節，高血壓和動脈硬化致心室肌應力改變，使BNP代償性分泌增高。腎素-血管緊張素-醛固酮系統在高血壓發病中占有重要地位，血管張力的維持可能是心鈉素(atrial natriuretic peptide,ANP)、BNP的舒血管作用與兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)的縮血管作用動態平衡調節的結果。高血壓患者的AngⅡ水平一直較高，BNP的合成釋放因此得到增加，從而抑制心肌增生和代償性肥厚，同時使血壓下降[7]。

3.2 BNP與LVH的相關性分析：近年來，發達國家研究[8]發現，血漿BNP濃度與LVH密切相關，他們認為LVH的診斷可通過測定BNP濃度而得出。葛良清等[9]對63例原發性高血壓(essential hypertension,EH)患者其進行BNP測定，根據左心室質量指數(left ventricular mass index,LVMI)將其分為LVH組和無LVH組，結果顯示，LVH組BNP明顯高于無LVH組，LVMI與BNP水平呈正相關，故推論BNP是EH伴LVH患者的獨立預測指標。Anan等[10]研究發現高血壓病患者血漿BNP濃度升高時，左心室后壁厚度、左心室質量、左心室內徑相應增加，左心室射血分數相應減少。Suzuki等[11]對54例高血壓病患者進行BNP濃度測定，并用超聲心動圖評價心室功能，未經降壓治療，跟蹤觀察1年左右，重復進行測定，結果約25%患者血漿BNP水平增高，多變量回歸分析表明初始BNP濃度與之后發生的LVH有關，表明BNP升高的高血壓病患者易發生LVH。

3.3 LVH的逆轉：影響LVH逆轉的因素有很多，LVH的類型和程度、血壓的水平、降壓藥的種類、血壓控制的時間等因素都可影響LVH 的逆轉。

臨床多種藥物對于減輕和逆轉LVH是有效的。治療的益處通過臨床觀察顯現出來。薈萃分析的資料[12]顯示，血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長效鈣離子拮抗劑、利尿劑和β阻滯劑均有逆轉心室肥厚的作用。根據病情特點選用相應的藥物，把握治療時機是臨床預后的決定性因素。

EH患者經較長時間口服血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物治療，均能使高血壓LVH的指標LVDd、IVST、PWT、LVM及LVMI較治療前明顯降低及E /A比值增高，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.01)[13-15]，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與血管緊張素轉化酶抑制劑比較,療效接近(P>0.05)，說明該類藥對改善左心室舒張功能和逆轉LVH具有良好效果,且對血壓控制也較好。

研究[16]證實高血壓患者降壓治療前后，其血漿BNP濃度的變化可作為判斷LVH是否能夠逆轉的指標。

4 BNP在高血壓預防和治療中的意義

4.1 高血壓的診斷：研究[17]發現自發性高血壓大鼠(spontaneously hypertensive rats,SHR)的血漿BNP水平明顯升高，同時SHR的肺內和心房、心室的BNPmRNA濃度也升高，從而BNP合成和釋放增加。在高血壓的患者中，血漿BNP的水平隨著心肌肥厚程度的增加而上升。因此認為高血壓心肌肥厚可由BNP的升高而顯現出來。

90%原發性高血壓LVH者可發現舒張功能不全[18]，BNP濃度升高時，左心室舒張末壓也相應升高，故BNP對于心功能不全的診斷判斷有很大幫助，目前血漿BNP濃度檢測已用于EH心力衰竭患者的診斷、危險分層和治療監測[19]。

有研究者[20]認為BNP在某種程度可以作為LVH的標記物。在臨床上高血壓病左心室重構情況可由BNP間接反映出來，因此BNP有可能成為判斷高血壓患者預后的指標。

4.2 高血壓的治療：試驗[21]證實，BNP具有舒張血管活性，能夠抑制平滑肌細胞的移行，通過抑制動脈血管平滑肌細胞的增殖，實現抗動脈粥樣硬化效應，這種效應與膽固醇下降無關。

研究[22]證明，BNP對延緩高血壓病進展有很大的意義，可對抗心肌纖維化，使高血壓患者血壓下降。

BNP能舒張血管，對于高血壓患者有一定的治療作用，若配合其主要降解酶——中性肽鏈內切酶的抑制劑，可有更好的治療效果。

應用BNP能夠延緩高血壓心力衰竭的發生發展，靜脈應用合成的BNP治療高血壓急性心力衰竭有一定的療效。

LVH是心臟對長期高血壓的適應性改變，心臟結構的重塑增加了心血管死亡、猝死、心力衰竭及卒中的風險[23-24]。BNP在高血壓心室肥厚中有重要意義。盡管BNP的檢測方便可行，但很多綜合因素可使BNP的水平受到影響，因此BNP的檢測不能孤立化，而應與其他檢查手段及診斷方法相結合，才更有利于高血壓及LVH的診治。

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2013-07-08；

2013-08-12

牟麗娜(1981-)，女，河北故城人，哈勵遜國際和平醫院主治醫師，醫學碩士，從事心血管內科疾病診治研究。

*通訊作者

R541.3

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1007-3205(2013)03-0357-04

趙麗潔)