64排螺旋CT對創傷性多發骨盆骨折合并盆腔出血的診斷意義

郭志剛，韓 杰

(1.河北省衡水市第二人民醫院影像科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民醫院影像科，河北 衡水 053000)

·論著·

64排螺旋CT對創傷性多發骨盆骨折合并盆腔出血的診斷意義

郭志剛1，韓 杰2

(1.河北省衡水市第二人民醫院影像科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民醫院影像科，河北 衡水 053000)

目的探討64排螺旋CT動脈造影(multislice computed tomography angiography，MSCTA)對創傷性多發骨盆骨折合并盆腔出血的診斷價值。方法對5例多發性骨盆骨折患者行MSCTA檢查，將圖像在工作站上進行后處理，分析骨盆骨折合并血管損傷情況。結果雙側髂總動脈、雙側髂內髂外動脈及其分支掃描圖像均顯示清晰，多方位及多種方法重建后見右髂總動脈撕裂1例，左髂內動脈損傷1例，右閉孔動脈假性動脈瘤形成1例，3例經數字減影血管造影術(digital subtraction angiography,DSA)證實。結論MSCTA能較好顯示骨盆骨折后骨盆血管的損傷情況，對骨折造成的血管損傷具有快速、微創、特異度高的診斷價值。

骨折；體層攝影術，螺旋計算機；血管造影術

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.033

在多發性創傷的患者中，骨盆環骨折的發病率和致死率約占8.6%和17%，如果伴有繼發性盆腔出血，病死率升高至39%，患者死亡常發生在創傷后24h[1-2]，快速診斷骨盆骨折合并盆腔出血是創傷急救的關鍵。筆者回顧性分析5例骨盆骨折合并盆腔出血患者的64排螺旋CT動脈造影(multislice computed tomography angiography，MSCTA)的影像資料，探討MSCTA對骨盆骨折合并出血的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年9月—2012年12月5例骨盆骨折患者，男性1例，女性4例，年齡18～71歲，平均35歲。其中車禍傷4例，高空墜落傷1例。

1.2 方法：均應用美國GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT機，連接肘靜脈套管針，采用高壓注射器(Stellant雙筒注射器，Madrad，美國)，造影劑使用濃度為350mgI/mL的碘海醇，以4mL/s的速度注射,其后以相同的速度注射生理鹽水30～50mL。注射開始后延時5s行跟蹤掃描，條件為120kV，250mAs，螺距0.984，掃描層厚2.5mm，層間隔0.625mm。觸發閾值100Hu，待時間密度曲線達到150Hu時觸發掃描。掃描范圍，膈頂至股骨上中段。由經驗豐富的CT診斷醫師快速進行CT圖像后處理，應用多平面重組(multiplar recongstrcuction，MPR)、容積再現(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum projection，MIP)進行血管重建，分析橫斷面圖像和重建圖像，確定出血動脈或高度懷疑的出血動脈，并立即將圖像分析結果告知介入手術醫師。

2 結 果

2.1 MSCTA表現：5例骨盆骨折合并盆腔出血致休克患者行急診MSCTA檢查，均發現出血征象，髂腰動脈出血3 例，臀上動脈出血4 例，陰部內動脈出血2 例，臀下動脈1 例，閉孔動脈2例。其中左髂內動脈分支出血1例(圖1)，右髂總動脈出血1例(圖2)，右閉孔動脈假性動脈瘤1例(圖3)，經數字減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)證實。

2.2 DSA表現及栓塞治療：DSA發現出血征象3例，均與MSCTA表現相符。MSCTA造影劑的滲出部位完全對應于DSA造影劑的滲出部位(圖3)。1例與MSCTA表現不相符，遂栓塞MSCTA懷疑的出血動脈，患者休克情況好轉。

3 討 論

骨盆內血管豐富，骨折易導致中小動、靜脈及血管叢出血，是骨盆骨折的嚴重并發癥，可導致失血性休克甚至死亡。骨盆血液主要由髂內動脈分支供應，同時盆腔的動脈有廣泛側支循環，組成吻合環，靜脈之間也形成相互吻合，在臟器周圍形成叢。骨盆骨折合并盆腔大出血主要來自動脈損傷，損傷動脈由多至少依次為臀上動脈、髂腰動脈、骶外側動脈、閉孔動脈、臀下動脈、陰部內動脈以及髂內動脈和髂外動脈的主干[3]。臨床診斷動脈損傷，無創傷的輔助檢查主要包括CT掃描、X線片、MRI、彩色多普勒、超聲等。盆腔解剖結構復雜，X線片上骨骼重疊影、軟組織陰影和腸氣干擾均可影響攝片質量，致X線片觀察低估損傷程度[4]。MRI和多普勒亦有助于診斷，但是該類檢查需時較長，對于因休克等原因而煩躁、緊張的創傷患者，其應用受限。超聲探查骨盆骨折患者伴有腹膜后出血的假陰性率較高[5]。只有增強MSCTA可準確有效地判斷損傷血管。MSCTA是螺旋CT在臨床應用方面的最重要進展[6]，真正做到了容積成像，可以用更少的時間、更少的射線獲得更多的圖像，并同時提高了圖像分辨率。MPR、MIP、VR重建圖像更平滑，真正做到各向同性相等。MPR重建可以從不同角度觀察骨折情況以及與血管的關系。MIP重建可以單獨顯示血管。迄今為止，CT掃描對于高沖擊力造成鈍性創傷是最好的篩查方式。MSCTA掃描微創、安全、快捷、多軸面多角度觀察、掃描范圍大，可重復性強。DSA雖然在目前仍然被認為是血管性疾病檢查的“金標準”，但其具有有創、費時、費用高、可出現并發癥等缺點。隨著多排螺旋CT設備不斷更新和掃描技術的不斷發展，MSCTA與DSA診斷陽性率差異已無統計學意義[7]。因此，MSCTA是診斷血管結構和器官損傷的有力工具。

在多發性骨盆骨折中，最易受損傷的是血管系統，折斷的骨組織可以刺破或是損傷血管壁導致血管嚴重的出血。動脈撕裂可以繼發嚴重的進行性出血甚至危及生命。增強CTA掃描可以直接診斷動脈損傷，并與靜脈損傷進行鑒別[8]。造影劑在動脈期滲出到血管外，是最常見的動脈損傷的直接征象，約50%骨盆血管損傷患者中有此表現[9]。在動脈成像期，診斷急性出血的特征是在骨盆腔內存在造影劑外滲。通過測量CT值，可以鑒別活動性出血和新鮮血凝塊。動脈活動性滲出的CT值變化在90～274Hu 之間，平均值為155Hu。血凝塊的CT值變化為28～82Hu，平均為54Hu。Willmann等[10]報道，以血管造影作為參照標準，MSCTA的敏感度是90.9%，特異度是99.0%，精確定位出血部位達到100.0%。MSCTA能夠確診活動性動脈出血，指導臨床快速進行動脈栓塞治療。

假性動脈瘤形成是多發性骨盆骨折中另外一個相對常見的損傷。假性動脈瘤是指動脈壁部分破裂后，血液溢出血管外被周圍局部組織纖維包裹形成的囊性搏動性血腫，并非動脈真性擴張所致，沒有動脈壁的三層組織[11]。根據動脈壁損傷程度，可形成完全或是部分假性動脈瘤。MSCTA成像顯示，假性動脈瘤保持圓形或是橢圓形影，在多時相成像過程中可消失。與活動性動脈出血相鑒別，后者呈現造影劑外滲影持續擴大，并且在毛細血管成像期衰減。

本研究結果顯示，MSCTA對多發性骨盆骨折合并動脈出血具有重要診斷價值，對于指導臨床進行及時動脈栓塞或是大靜脈外科修復治療具有重要的意義。(本文圖見封三)

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2013-02-25；

2013-06-17

郭志剛(1974-)，男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床影像學診斷研究。

R814.43

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1007-3205(2014)03-0341-02

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