中美醫療衛生費用控制比較

○梁冰

（武漢大學 湖北 武漢 430000）

一、中美醫療衛生制度概述

美國的醫療保險制度具有典型特征，主要體現在其醫療保險制度的混合性、層級化、企業化、漸進性等方面，是一種政府有限介入的、注重市場競爭和激勵作用，強調企業和個人責任的社會保險制度。除了老人、兒童、窮人、殘疾人等缺乏勞動能力的人被包含在公共保險計劃之中外，大多數美國人都只能通過私人保險計劃來獲得醫療保障。美國的醫療保險制度由于其可及性、公平性和費用方面的問題受到了廣泛詬病，如果控制居高不下的醫療衛生費用也成為了美國醫療衛生制度改革過程中的關鍵議題。

中國的社會保障制度經過了長時間的變遷，整體而言，我國實行的是城鄉分割的二元醫療保障體制。在條塊分割的社會保障體系之下，醫療保險體系同樣存在著殘缺不全、待遇不公、層級化嚴重等問題，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村地區79%的居民沒有任何醫療保險。經歷了從公費醫療到勞保醫療和社會醫療保險的轉變，我國醫療保險制度在“效率優先，兼顧公平”的市場化改革過程中犧牲了公平，同時，由于政府在轉型中的角色缺位，導致在醫療衛生體制中引入市場產生了一系列效率損失，集中表現既是醫療服務的缺失和醫療費用的過快上漲，也就是群眾常說的“看病難、看病貴”問題。

二、中美醫療衛生費用上漲的原因

1、費用上漲的相同原因

影響醫療費用上漲的因素有很多，主要包括由于人口老齡化帶來的慢性病護理、急診治療和長期照顧的費用增加；以保險為代表的第三方支付帶來的供需誘導，即參保人員只需承擔小部分或者不承擔醫療費用，因此對醫療費用變化缺乏敏感甚至追求浪費，同時，醫療服務專業人士在第三方支付條件下更容易傾向于經濟利益，向患者提供不必要的醫療服務。這樣，醫療服務的邊際社會收益低于邊際社會成本，導致醫療費用上漲；另外，經濟的發展帶來的要素生產率和收入的增加，也使得專業人士能夠在病人財政收入允許的范圍內收取更高的醫療費用；同時，由于技術的變革帶來的新醫療材料、新診療設備、新治療方法在更大范圍和更多領域的普及和應用，尖端技術對醫療費用的消耗持續凸顯；由于醫生基于其信息優勢的個人行為對醫療費用有著極大影響，因此，以醫生為代表的專業人士在醫療衛生服務中的道德風險也成為導致醫療衛生費用增加的重要原因。

2、費用上漲的不同原因

（1）美國：管理成本和風險控制。由于美國混合多元的醫療衛生體系，導致其管理成本大大高于實行全民醫療保險和單一支付制度的其它發達國家，推動了醫療衛生費用的進一步增長。為了通過競爭實現醫療衛生市場的激勵和約束，美國形成了以醫療照顧（Medicare）、醫療援助（Medicaid）和兒童健康保險（SCHIP）為代表的公共保險計劃以及以健康維持組織（HMO）為代表的私人醫療保險計劃，然而，由于醫療服務市場的特殊性，盡管美國通過各種市場競爭手段試圖降低醫療衛生成本，但效果仍然差強人意，即醫療衛生市場領域的競爭已經變成了一種“零和競爭”，采取成本轉移的方式，而不是從根本上降低成本；包含對更高議價能力的追求，而不是追求更好的醫療服務。因此，醫療衛生服務市場的開放競爭在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和競爭”導致的管理成本所抵消。另外，為了防范醫療事故所帶來的風險，美國每年用于醫療事故保險和“防御性醫學”等方面的開高達上千億美元，占到了美國衛生總費用的10%以上。這也成為美國醫療費用增加的重要方面。

（2）中國：藥價虛高和市場化行為。我國一直以來實行的是醫療服務低收費政策，為支持公共衛生事業發展，允許醫療機構銷售藥品時加成15%。隨著藥品品種的增多和價格差距的擴大，缺乏有效監控的藥品加成政策弊端凸現出來，患者用藥費用的增加已經成為醫療支出的重要部分。出于對醫生和醫療服務機構天然的道德要求，醫院的收益主要應來源于基于專業知識的服務費用，而不是大量的藥品加成。據統計，我國藥品銷售的85%是通過醫院銷售，5%通過一些醫療所、廠礦醫院銷售，只有10%通過藥品零售店進行銷售。藥品生產企業為了獲取更多銷售渠道實現盈利目標，通過“回扣”等不正當的推銷手段使其藥品成為醫生的處方藥和藥劑師的推薦藥。為擴大回扣和盈利空間，藥品廠商紛紛大幅度提高出廠價格，將尋租成本轉嫁給消費者。因此，在我國醫藥市場不分，以藥養醫的制度下，消費者不得不為大幅度增長的醫療衛生費用買單。由于在外部缺乏相應的法律法規，患者冒用醫療證、虛報醫療費用等投機行為屢見不鮮，醫生的尋租行為也缺乏強有力的監控，在醫院內部更是普遍缺少科學合理的發展規劃和將效率納入工作評價指標的考核體系，導致醫護人員醫療費用節約意識匱乏，進一步放任了醫療衛生費用上漲。

三、美國醫療衛生費用控制措施

1、管理式醫療控制醫療保險費用

為了防止由于第三方支付而造成的醫療市場供需雙方低效浪費，美國采取了管理式醫療模式。以HMO（健康維護組織）為代表，并不以償付金的形式提供醫療保障，而是憑借自己擁有的醫院和醫生直接向病人提供醫療服務，改變了原有的第三方支付醫療費用的狀況。這樣，醫療保險籌資者和提供者合二為一，將醫療保險系統中醫療保險機構、醫療服務提供者和患者的三方關系變為醫療保險機構和醫療服務提供者和患者的雙邊關系。管理式醫療組織通過創造激勵因素鼓勵醫療機構更好地控制醫療資源的利用，用費用自擔的形式避免了醫療服務中的道德風險，并且對醫療服務進行直接監管，有效擠出了醫療服務市場的水分。

2、供需雙方費用控制措施

對供方的費用控制措施主要體現在支付方式的創新上。為了實現醫療費用支付方式對醫療服務價格的有效控制，美國根據不同疾病確定不同住院和治療費用。每一種支付方式都需要進行繁瑣的分類和科學精算，在落實上具有較高難度，但它們針對不同的醫療保障模式，能夠滿足多樣化醫療保障機構的需要。

美國的需方費用控制措施主要有一下兩個方面：首先，采用起保點和分擔費用的方式，使醫患雙方有節約費用的刺激；其次，規定投保者投保的最高保險額，實行超出保額部分投保人自理。

3、完善醫療衛生領域的政策法規

首先，實行醫療價格透明化，美國制定了一系列政策措施保證醫療服務領域價格信息在第一時間內及時公布，相同的治療環境和服務項目享受相同的價格；其次，反壟斷管制機構對醫療體系中所有參與者進行嚴格監督保證醫療服務市場的高效競爭；再次，美國集中力量處理由于醫療失誤引起的法律訴訟費用以及相關防御性支出。

四、美國醫療衛生費用控制對中國的啟示

1、改革支付制度

首先，我國長期以來實行單一的按服務項目收費的支付方式，極易鼓勵醫療人員和患者過度消耗醫療資源。科學的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合“項目付費”、“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等方式，使得醫保基金的支付始終跟著病人走，引導醫院加強內部管理，降低成本，提高醫療質量，改善服務態度，實現多方共贏。因此，應當根據醫療機構、病情輕重緩急、治療方法的不同確定不同的支付方式，保證提高治療效率，節省治療成本。其次，將“預付制”與“后付制”相結合。根據我國目前醫院功能錯位，布局不合理的現實狀況，適于采用總額預付制的支付方式。總額預付制式計劃性較強的支付方式，與我國醫療衛生事業的公益性質相適應，也與醫療機構的國有性質和醫療衛生工作集中管理的現實狀況相匹配。這種支付方式相較于其它方式而言對醫療服務的效果影響較小，有利于從宏觀上控制醫療衛生費用規模，而且具有彈性，從微觀上對醫療服務的質量影響較小，能夠和后付制的一些支付方式結合取得良好的效果。

2、審慎引入市場機制

美國實行的醫療服務市場化在本質上是與其高度發達的資本主義經濟、自由競爭的市場機制、獨立自主的個人主義思想以及漸進性的政治風格相適應的。而我國作為一個政府強勢的、以公共經濟為主的社會主義國家，在資本市場和競爭機制不甚成熟的情況下，并不適用于在醫療衛生領域進行大幅度私有化改革，但是，在醫療服務市場中審慎地引入競爭機制，確然能夠在很大程度上促進效率的提升。但是，非營利性醫院仍將是而且長期是中國醫療服務市場的主體，政府也仍然是非營利醫院的產權所有者，因此，在引入市場機制時必須循序漸進，同時完善配套措施，切實防范轉制過程中帶來的風險。

3、改善政府缺位狀況，切實強化政府作用

（1）加大對公共衛生事業的投入。政府在衛生總費用中的投入能夠有效控制醫療衛生總費用的增長。加大醫療機構的補償，能夠在一定程度上緩解醫院亂收費、盲目增加設備和收取藥品回扣等違規行為；加大對醫生的工資補償則能夠抑制其誘導消費、亂搞創收的行為。同時，在醫療衛生投入過程中重視醫療資源的合理分配，將人、財、物向社區和農村轉移，能夠增加貧困人口的醫療服務可及性，改善公立醫院“看病難”狀況，促使公立醫院降低收費標準。

（2）施行醫藥分離。政府應當出臺措施，改變當下醫療機構、醫生、藥品生產企業和化驗檢查人員利益粘連的現狀，集中進行醫藥分業改革，將醫院的醫療服務經營權和藥品銷售經營權分開，提高醫務人員的服務收費，將藥品加成從醫療機構和醫生的收入中剔除，逐步使醫藥成為獨立的經濟實體，引導雙方在各自領域競爭，減少藥價虛高對醫療衛生費用的影響。

（3）完善醫療衛生領域法律法規。醫療服務市場由于其復雜性和利益主體多元性，尤其需要政府發揮作用進行監管。隨著醫療機構產權改革的深入和醫療服務市場引入競爭，完善公正的法律法規已被提上日程。首先要醫藥衛生行政部門的職能，強化市場監管，加強醫院內部長遠規劃、高效管理和人員考核，切實約束醫生行為。其次，完善醫藥衛生法律體系，使醫療衛生事業各個領域有法可依，嚴格執法。最后，廣泛扎實開展醫藥衛生法制宣傳教育，使得廣大公眾知法、守法、用法，減少醫療糾紛和醫患矛盾。

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