延長維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺壽命的干預措施研究

高如麗 沈新梅

（滁州市第一人民醫院血透室，安徽 滁州 239000）

延長維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺壽命的干預措施研究

高如麗 沈新梅

（滁州市第一人民醫院血透室，安徽 滁州 239000）

目的 評價維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的危險因素，探討延長自體動靜脈內瘺（AVF）使用壽命的措施。方法 采用自身對照設計評價系統的干預措施對延長維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺壽命及并發癥的發生率。結果 系統措施干預后，能顯著降低血管狹窄、穿刺失敗、低血壓、止血不當等危險因素的發生率，進而延長內瘺壽命，但對降低動脈瘤的發生率無統計學意義。結論 有效的的干預措施能夠減少相關危險因素發生及延長內瘺使用壽命。

血液透析；干預措施；危險因素；內瘺；壽命

有效的血管通路是進行血液透析（HD）的必要條件，自體動靜脈內瘺（AVF）具有使用方便、安全，血流豐富，并發癥少，使用壽命長等優點，是維持性血液透析（MHD）最常用的血管通路，被稱為血透患者的生命線，但AVF在使用過程中因血管狹窄、穿刺失敗、低血壓、止血不當、血管瘤等危險因素的影響而導致失功[1]。而人體用于內瘺制作的血管有限，影響了患者的治療，增加患者的痛苦和經濟負擔，血管通路的高質量設計、建立、使用和維護一直是血液凈化領域關注的重要內容[2]。筆者選擇本院2005年10月至2010年12月首次AVF閉塞后經過評估再次建立AVF的患者進行系統化干預，探討系統干預措施對減少引起內瘺閉塞的危險因素發生及延長AVF使用壽命的作用。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2005年10月至2010年12月我科共建立自體動靜脈內瘺236例次，其中內瘺失功34例，選取其中行兩次前臂AVF手術的26例患者進行前瞻性研究。其中女16例，男10例，年齡16～80歲，均處于尿毒癥期，行維持性血液透析。原發病分布為慢性腎小球腎炎5例、糖尿病腎病8例、高血壓腎病10例、多囊腎2例、原因不明1例。

1.2 納入標準

選擇做過兩次前臂AVF，每次內瘺成熟后能正常使用，且使用壽命＞3個月，規律性透析（每周2～3次，每次4～4.5 h），手術由同一位醫師操作。

1.3 評價指標

考察內瘺使用壽命及干預前后血管狹窄、動脈瘤、穿刺失敗、低血壓、止血不當等危險因素發生率。

1.4 統計學方法

干預前后血管狹窄、動脈瘤的發生率采用配對的卡方檢驗評價其差異有無統計學意義；穿刺失敗、低血壓、止血不當的發生率及內瘺使用壽命采用配對t檢驗評價其差異有無統計學意義。

2 結果與分析

26例患者經過干預前后血管狹窄、動脈瘤、穿刺失敗、低血壓、止血不當等危險因素發生率及內瘺使用壽命結果見表1和表2。由表1可以看出，經過加強手術管理、提高護理質量、加強患者和家屬的宣教、合理用藥等有效干預后，血管狹窄得到顯著改善，但動脈瘤發生率略有降低，其差異無統計學意義。表2顯示干預前后穿刺失敗、低血壓、止血不當等危險因素發生率也顯著減少（P＜0.01），進而內瘺壽命得到顯著延長（P＜0.01）。

表1 26例患者血管狹窄、動脈瘤在干預前后的變化（例，%）

表2 危險因素發生頻率（次/1000個透析日）及內瘺壽命（月）（）

表2 危險因素發生頻率（次/1000個透析日）及內瘺壽命（月）（）

注：與干預前相比，**P＜0.01

變量 干預前 干預后穿刺失敗 41.7±24.02 26.9±17.90**低血壓 66.8±41.44 36.9±15.52**止血不當 36.8±33.70 20.8±13.60**內瘺壽命 121.2±76.65 161.5±95.86**

3 討 論

3.1 手術管理

①術前詳細評估、正確選擇血管，選擇血管時應考慮包括血管位置、管徑、供血情況。對高危患者，術前做彩色多普勒超聲檢查，必要時行血管造影。而且對擬行內瘺手術的患者，提前做好肢體靜脈的保護及輔助充盈鍛煉[3]、溫水浸泡術側前臂等手段，提高手術成功率。②術中探查動、靜脈口有無血管壁硬化或鈣化。吻合時操作輕柔，避免血管扭曲成角，盡可能結扎動、靜脈分支；冬季應給手術側腕部保溫，以免血管痙攣引起血栓[4]。③術后初期臥位時用軟枕墊高術肢，站立時應用繃帶抬高術肢前臂，促進血液回流，減輕末稍水腫，注意及時更換滲液、滲血敷料，包扎不可過緊，避免吻合口及靜脈側受壓。術后24 h密切觀察擴張內瘺搏動情況，用手觸摸有無震顫或用聽診器聽診手術部位血管雜音；高凝者常規服用抗凝藥或靜脈滴注低分子右旋糖酐等[5]。

3.2 護理管理

①正確選擇內瘺使用時機。內瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺。若術后3 個月靜脈還沒有充分擴張，血流量＜600 mL/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則內瘺尚未成熟，手術失敗，需考慮制作新的內瘺[6]，患糖尿病、高血壓的特殊患者，造瘺術后8～12周左右再開始使用內瘺，可延長內瘺使用壽命；②掌握穿刺方法和技巧。新內瘺開始使用前幾次最好由經驗豐富的高年資護士穿刺。穿刺前檢查內瘺、評估穿刺部位、安置好體位、摸清血管的彈性、深淺、走行的方向，穿刺點距吻合口應盡可能遠些；做回路的靜脈盡量選擇下肢或另一側肢體穿刺。穿刺過程中出現腫脹，立即拔針按壓，膠布固定，冰袋冷敷，次日熱敷；或發現穿刺點有輕度發紅和局部硬結應更換穿刺部位，并采取積極的治療和相應的護理措施控制感染[7]；③透析過程中的監護。根據內瘺本身流量調節血泵流速，動脈負壓值不應超過20 kPa，否則刺激損傷內瘺血管內膜造成患者局部血管疼痛、內瘺血管內膜增生。同時準確設置脫水參數和及時發現和識別癥狀性低血壓發生并能給予對癥處理[8]透析結束拔針應先慢后快，加壓包扎止血力度要適宜，壓迫時間不宜過長，一般患者15～20 min可解除壓迫，對凝血機制差的患者，可適當延長時間。壓迫位置應在血管進針處，而不是皮膚進針處，以免形成皮下血腫。保持針眼處干燥以免引起感染。

3.3 強化宣教①提高患者自我管理意識。如指導患者及家屬學會判斷內瘺是否通暢、HD結束拔針后最好采用指壓法止血；②告知患者經常更換穿刺點的目的和意義，增加患者的依從性；③正確的生活方式和適當鍛煉以延長內瘺使用壽命[9]，穿袖口寬松的衣服，不要戴手表、睡眠時不可臥向內瘺側以防壓迫、控制水分的攝入等。

3.4 合理用藥客觀詳細記錄每次HD過程中病情變化，加強對患者的透析檔案的管理，及時調整患者的干體質量。積極治療原發病，如降脂、控制血壓，血液高凝狀態的患者透析中使用抗凝劑外，可考慮再口服腸溶阿司匹林、華法令、潘生丁等藥物，減少血栓的發生率。治療中使用促紅細胞生成素的患者注意監測血細胞比容、血液流變學指標，以便及時調整用藥劑量。

總之，動靜脈內瘺被稱為血透患者的生命線，手術及使用過程必須通過系統干預措施來減少相關并發癥及危險因素的發生，才能延長內瘺的使用壽命。本研究通過加強手術管理、提高護理質量、強化患者及家屬的宣教、合理用藥等綜合措施有效地延長了內瘺的使用壽命和控制相關危險因素的發生率。血管瘤的發生率雖較干預前降低，但無統計學意義，可能因為原發病是糖尿病、高血壓患者比例較高，且血壓控制不理想及糖尿病患者血管條件差[10]所致。

[1] 林惠鳳.使用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005:109.

[2] 孫世瀾,姚國乾.血液凈化理論與實踐[M].北京:人民軍醫出版社,2008:68.

[3] 陸石.內瘺術前評估及其內瘺成熟的判定[J].中國血液凈化,2011,10(9):469.

[4] 王大華,胡少紅.動靜脈內瘺閉塞的原因分析及對策[J].護理學雜志,2007,22(11):28-29.

[5] 王方霞.動靜脈內瘺血栓形成的原因及護理[J].中國血液凈化,2004,3(4):227.

[6] 中華醫學會腎臟病學分會編寫.血液凈化標準操作規程(2010版).[S].2010.

[7] 李蘭英,廖明霞,田建淑,等.動靜脈內瘺的臨床護理[J].中國血液凈化,2005,4(2):114.

[8] 鄭憶娣,章莉.維持性血液透析患者內瘺閉塞原因分析與護理[J].浙江中西醫結合雜志,2007,17(11):699.

[9] 朱向軍,吳以連.動靜脈內瘺閉塞原因分析[J].河北醫學,2003,9(1):51.

[10] 李玉芳,李增祿.34例血液透析動靜脈內瘺血管瘤樣擴張患者臨床分析及護理[J].護理學報,2010,17(11b):39.

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