某院近3年抗菌藥物的應(yīng)用情況

王 建 黃 瑾 袁 芳 胡文娟

（浦東新區(qū)人民醫(yī)院 藥劑科，上海 201200）

某院近3年抗菌藥物的應(yīng)用情況

王 建 黃 瑾 袁 芳 胡文娟

（浦東新區(qū)人民醫(yī)院 藥劑科，上海 201200）

目的 統(tǒng)計(jì)2011年～2013年（前半年）抗菌藥物應(yīng)用情況，為后續(xù)管理提供依據(jù)。方法 采用回顧性調(diào)查法，分2011上半年、2012上半年、2013上半年3組，對(duì)抗菌藥物使用率、用藥頻度（DDDs）、分級(jí)管理、前十名藥物使用量等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治后期各項(xiàng)數(shù)據(jù)明顯下降；分級(jí)管理改進(jìn)明顯，其中特殊使用類抗菌藥物的不合理使用率大幅度下降；用藥結(jié)構(gòu)變化顯著。結(jié)論 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)邁入法制化、制度化軌道，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制。

抗菌藥物；應(yīng)用分析

我院自從2011年四月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，制定了3年《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和工作組，設(shè)置了專項(xiàng)活動(dòng)辦公室，加強(qiáng)了宣傳培訓(xùn)和自查自糾，2012年10月經(jīng)歷衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查，獲得好評(píng)，同時(shí)全院的抗菌藥物合理使用得到了持續(xù)性改進(jìn)。為評(píng)估本次專項(xiàng)整治活動(dòng)的效果，本文采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)整治前后醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行綜合分析，以期為后續(xù)相關(guān)管理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源：從金仕達(dá)數(shù)據(jù)庫調(diào)取2011年～2013年（平行比較各取上半年）全院抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括門急診和住院所有患者的使用品種、用量、處方比例、使用率等。DDDs、使用強(qiáng)度的計(jì)算方法，以及限定日劑量（DDD），采用文獻(xiàn)[1報(bào)道方法。

1.2 方法：將各項(xiàng)數(shù)據(jù)分成3組，2011上半年、2012上半年、2013上半年。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用率及DDD情況

見表1。

表1 門急診、住院患者抗菌藥物使用情況

抗菌藥物專項(xiàng)整治要求，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種要有所限制，我院嚴(yán)格執(zhí)行35種的限定要求，門診抗菌藥物使用率逐年下降，同時(shí)門診抗菌藥物金額占藥比也有所體現(xiàn)，從2011年22.47%、2012年18.99%，到2013年17.41%下降明顯。

2.2 分級(jí)管理

整治前后不同類別抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比，見表2。由表2可見，整治后期，非限制使用類構(gòu)成比較整治前逐漸上升，而限制使用類則逐步下降，特殊使用類整治后期下降明顯。

表2 整治前后不同分級(jí)抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比

2.3 特殊使用類抗菌藥物的使用

住院病歷特殊使用類抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)見表3，隨機(jī)抽查100份有特殊類抗菌藥物使用的病例，臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物的用藥依據(jù)、用藥流程、病史書寫的合理性[3]方面改進(jìn)較多，不合理病歷從42%下降至6%。

2.4 統(tǒng)計(jì)三年抗菌藥物排名前十（以DDDs排序計(jì)）的抗菌藥物，分別統(tǒng)計(jì)使用金額、DDDs、DDDc，藥品分布見表4。

3 討 論

3.1 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，專項(xiàng)整治后各類抗菌藥物指標(biāo)有所下降，門急診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分別從整治前的35.58%、76.71%、80.66%，下降至19.21%、58.55%、49.48%。分析：DDD越高，說明用藥的合理性就越差。我國40DDD的要求是指每百人每天的抗菌藥物使用頻度，這也是WHO的標(biāo)準(zhǔn)[2]。據(jù)了解，現(xiàn)在我國醫(yī)院抗菌藥物平均使用頻度達(dá)到81DDD，要達(dá)到目標(biāo)尚有很大的差距。我院使用率都達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，DDD未達(dá)到衛(wèi)生部40的標(biāo)準(zhǔn)，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度的下降[4]除了使用適應(yīng)證還涉及抗菌藥聯(lián)合用藥、長(zhǎng)療程用藥、出院帶藥等，這說明我院仍存在抗菌藥聯(lián)合用藥、長(zhǎng)療程用藥、出院帶藥等不合理用藥情況。

3.2 由表2可見，整治后期，非限制使用類構(gòu)成比較整治前逐漸上升，而限制使用類則逐步下降，特殊使用類整治后期下降明顯。分析原因：隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的出臺(tái)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理也邁入法制化、制度化軌道。根據(jù)《辦法》，我院高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)院嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證：預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方選用限制使用級(jí)抗菌藥物；同時(shí)嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。

3.3 表3可見，隨機(jī)抽查100份有特殊類抗菌藥物使用的病例，臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物的用藥依據(jù)、用藥流程、病史書寫的合理性方面改進(jìn)較多，不合理病歷從75.86%下降至25.00%。分析原因，在抗菌藥物專項(xiàng)整治方案中我院出臺(tái)了特殊使用級(jí)抗菌藥物相關(guān)規(guī)定，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。具體流程為：①住院患者確須使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的，由臨床科室提出會(huì)診申請(qǐng)，由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的專家進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用，包括特殊使用級(jí)抗菌藥物品種、使用劑量、療程及預(yù)后等。②經(jīng)會(huì)診確需使用的，臨床科室須填寫《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》，由會(huì)診專家簽名、具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方方可使用。③使用過程中，嚴(yán)密觀察，對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的，立即停藥，并積極救治。《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》討論決定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量等，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方，主治醫(yī)師執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療。

表3 整治前后住院病歷特殊使用類抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)

表4 住院抗菌藥物消耗量前十位排名（以DDDs排序計(jì)）

3.4 由表4可見，2011～2013年我院抗菌藥物金額數(shù)穩(wěn)中略升，DDDs排序中頭孢曲松與頭孢美唑始終位列前3位，表明臨床醫(yī)師對(duì)其選擇傾向性較大。前者為第3代頭孢菌素類藥物，抗菌譜廣而臨床療效確切，有報(bào)道[5]顯示第3代頭孢菌素類藥物的大量應(yīng)用是造成超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的重要危害之一，因此我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類藥物的監(jiān)管，防止細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展和多重耐藥菌株的過早出現(xiàn)。頭孢美唑?yàn)轭^霉素類抗菌藥物，，其在臨床使用廣泛，與其兼有二代頭孢及抗厭氧菌作用、作用強(qiáng)、不良反應(yīng)較少的特點(diǎn)有關(guān)，其優(yōu)勢(shì)是對(duì)部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素，因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染，對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有較強(qiáng)的作用，但抗菌藥物指導(dǎo)原則規(guī)定其較適用于腹腔膽道感染，臨床上不加選擇的使用，特別是與奧硝唑等聯(lián)用均屬不合理濫用；由表可見3年中左氧氟沙星出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)，分析原因與新一代喹諾酮類藥物帕珠沙星的臨床應(yīng)用有關(guān)，但主要原因是隨著細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物耐藥率的明顯上升，我院根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)38號(hào)文件對(duì)喹諾酮類應(yīng)用做出明確的限制，加強(qiáng)了監(jiān)管力度有關(guān)；β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑，以其組分間的協(xié)同作用增強(qiáng)了抗菌活性，其廣譜、高效、低毒的特點(diǎn)獲的臨床肯定，使其在使用結(jié)構(gòu)上一直處于穩(wěn)定，而隨著限制使用藥物的管制及抗菌藥物合理使用的管控，單方的青霉素的使用也趨于上升形態(tài)，說明醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)能夠因病施治，提升了抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)。氨曲南于2012年下半年之前排序略靠后，2013年后排序上升到前十，氨曲南對(duì)銅綠假單孢菌的抗菌作用相當(dāng)于頭孢哌酮，用于嚴(yán)重革蘭陰性需氧桿菌引起的下呼吸道感染、有合并癥的尿路感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染和菌血癥等，其優(yōu)勢(shì)是不需做皮試，雖DDDs不高，但其DDC可高達(dá)298元，DDC值較大，說明給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，特別是氨曲南屬窄譜抗菌藥，僅對(duì)需氧革蘭陰性桿菌具抗菌作用，其合理使用需引起關(guān)注[6]。四代頭孢頭孢吡肟略有上升趨勢(shì)，這可能與細(xì)菌耐藥率的上升有關(guān)，同時(shí)也與上海市出臺(tái)新的抗菌藥物分級(jí)管理目錄有關(guān)，即四代頭孢由特殊使用級(jí)抗菌藥物降為限制使用級(jí)有關(guān)。

本次專項(xiàng)整治效果最為明顯的是，抗菌藥物分級(jí)管理和全院抗菌藥物使用率的下降。作為上海市醫(yī)療質(zhì)量萬里行和醫(yī)院三好一滿意臨床藥事管理的檢查重點(diǎn)，全院通過動(dòng)員宣教及專業(yè)培訓(xùn)，使臨床科室真正認(rèn)識(shí)到了對(duì)于抗菌藥物監(jiān)管的重要性和迫切性。隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的出臺(tái)，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理也邁入法制化、制度化軌道，逐步建立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制。綜合各項(xiàng)指標(biāo)，我院的抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但也存在廣譜抗菌藥物應(yīng)用率較高、藥物選擇起點(diǎn)偏高等問題，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，強(qiáng)化臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，提高抗菌藥物的合理應(yīng)用水平。

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