230株腸球菌的臨床分布及耐藥性分析

馬瑜珊，張任飛，潘淑，黨好，張婧

(綿陽市第三人民醫院檢驗科，四川 綿陽 621000)

腸球菌是人類及動物腸道中正常菌群之一，為條件致病菌。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應用以及抗菌藥物的不合理使用，特別是第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類等抗菌藥物的濫用，導致多重、高度耐藥性腸球菌屬引起院內感染的蔓延[1]。腸球菌的耐藥機制比較復雜，它的固有耐藥和獲得性耐藥，使臨床治療腸球菌感染困難，并導致其在醫院感染中的比率逐漸上升。為了解我院腸球菌的臨床感染及其耐藥特性，筆者對2011年1月至2013年6月在我院分離培養出的腸球菌及其體外藥敏情況進行了回顧性調查和統計分析，為臨床抗感染治療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2011年1月至2013年6月在我院門診及住院患者送檢標本中分離出的230株腸球菌。

1.2 藥敏紙片及培養基 抗菌藥敏紙片及M-H干粉均為英國Oxoid公司產品。

1.3 方法 收集臨床分離的腸球菌，采用VITEK 2 compact全自動細菌鑒定儀進行鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散法 (Kirby-Bauer)，藥敏結果參照2012年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)標準判斷。

1.4 質量控制 糞腸球菌ATCC25912，金黃色葡萄球菌ATCC25923，購自衛生部臨床檢驗中心。

1.5 統計方法 用Whonet5.4軟件進行細菌耐藥性分析。

2 結果

2.1 腸球菌的標本來源 尿液是主要的標本來源，從尿液中分離出136株，占總數的59.13%，其次為膽汁，分離出40株，占總數的17.39%，血液中分離出23株，占10%，分泌物、膿液和其他體液共占13.48%。

2.2 腸球菌的種類分布 230株腸球菌以糞腸球菌和屎腸球菌為主，其中糞腸球菌100株(43.48%)，屎腸球菌107株 (46.52%)，其他腸球菌共23株(10%)。 見表 1。

表1 230株腸球菌分類構成比

2.3 糞腸球菌與屎腸球菌的耐藥率 糞腸球菌和屎腸球菌對多種抗菌藥物均呈多重耐藥。糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌，但對四環素的耐藥率則是糞腸球菌高于屎腸球菌(分別為73.6%和53.4%)，二者對于紅霉素耐藥率均很高且差異不大。屎腸球菌和糞腸球菌對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺都呈高度敏感，屎腸球菌中檢出少數耐萬古霉素的耐藥株(5.7%)，糞腸球菌中檢出耐利奈唑胺的耐藥株(3.5%)，未檢出耐替考拉寧的腸球菌，但檢出屎腸球菌中有1%的替考拉寧中介敏感菌株。見表2。

表2 207株糞腸球菌和屎腸球菌對11種抗菌藥物的藥敏結果(%)

3 討論

目前，腸球菌已成為醫院感染的主要病原菌，最常見為尿路感染(大部分與尿道機械操作、導尿等有關)，其次為腹部和盆腔等部位的創傷和外科手術后的感染[2]。本調查顯示我院的腸球菌分離主要來自尿路感染和腹腔手術。近年來，我國糞腸球菌與屎腸球菌的分離率接近，且屎腸球菌分離率有逐年緩慢上升的趨勢[3-5]。本次調查中屎腸球菌分離率略高于糞腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌分離率共達90%，其他腸球菌占10%，與全國的腸球菌分布情況基本一致[5]。

腸球菌屬總體的耐藥性較強，主要是因為腸球菌屬對多種抗菌藥物具有天然耐藥和獲得性耐藥的特性。本次調查顯示糞腸球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率較低(分別為16.1%和26%)，而屎腸球菌對二者的耐藥率均達到90%以上。這可能是由于屎腸球菌產生的6-乙酰轉移酶，產生青霉素結合蛋白(PBPS)，使之與青霉素親和力降低，導致耐藥[6]。腸球菌還可以產生多種氨基糖苷類修飾酶(AME)，修飾酶可導致β-內酰胺類抗菌藥物或糖肽類和氨基糖苷類聯合用藥時不能產生協同效應，造成臨床治療難度增大[1]。呋喃妥因在尿液中藥物濃度較高，且糞腸球菌對其敏感性較高(86.9%)，對于腸球菌引起的尿路感染其可作為經驗用藥的首選。另外，屎腸球菌對于環丙沙星、糞腸球菌對于四環素的耐藥率以及二者對于紅霉素的耐藥率均很高，因此，這些抗菌藥物也不宜作為腸球菌感染的經驗用藥。對腸球菌抗菌活性最強的是替考拉寧，未發現耐替考拉寧的耐藥株，發現1株替考拉寧中介敏感的屎腸球菌。利奈唑胺能與細菌50S核糖體結合，抑制細菌蛋白質的合成，對耐藥的腸球菌有很強的抗菌活性，且與其他抗腸球菌的藥物無交叉反應[7]。屎腸球菌對利奈唑胺的敏感率為100%，而糞腸球菌對其的敏感率為89.5%，這與該藥在臨床上的應用有關系，提示臨床對此藥物應慎重選用，控制其耐藥率，其耐藥機制主要與23S rRNA基因的點突變有關[8]。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的敏感率均高 (分別為93.7%和94.3%)，未檢出耐萬古霉素糞腸球菌，而屎腸球菌中檢出5.7%耐萬古霉素菌株；腸球菌對萬古霉素耐藥是由于VRE的細胞壁肽聚糖前體末端由D-丙氨酰-D-丙氨酰(D-Ala-D-Ala)改變為D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Alc)，使萬古霉素不能與之相結合，因此不能抑制VRE的細胞壁的生成[9]。耐萬古霉素腸球菌的增加，已成為臨床治療腸球菌面臨的棘手問題，目前并無可靠的治療方案，所以應根據藥敏試驗和臨床情況選擇用藥[10]。

腸球菌的耐藥率與抗菌藥物的使用有著密切的關系，使用抗菌藥物越多，耐藥率上升越快。為控制腸球菌的耐藥性和其在醫院感染中的上升趨勢，臨床應加強對抗菌藥物使用的管理，按照藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物。醫院感染管理科應對工作人員和患者的自我保護意識進行加強，嚴格要求手衛生以及保證病房環境的清潔。

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