胃鏡對兒童腹型過敏性紫癜的診斷價值

張天鶴，孫梅，滕旭

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是兒科常見的疾病。有典型皮疹者診斷較容易，但以急性胃腸道癥狀為首發表現者，易與消化性潰瘍、急性胃腸炎及急性胰腺炎等疾病混淆，甚至可誤診為闌尾炎等急腹癥，而錯行開腹手術。由于胃鏡近年來逐漸推廣應用，以其直觀并同時可以做黏膜活檢等優點為該病的診斷提供了極大地幫助。下面為進一步探討胃鏡檢查對腹型HSP患兒的早期診斷價值，本研究收集2011-01/2013-12于中國醫科大學附屬盛京醫院小兒消化內科及小兒腎臟內科收治住院44例腹型HSP患兒，按照胃鏡下病變的診斷與表現及入院時有無皮疹及住院期間皮疹出現時間，及幽門螺桿菌(HP)感染情況進行分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-01/2013-12于中國醫科大學附屬盛京醫院小兒消化內科及小兒腎臟內科收治住院HSP患兒44例，其中男25例，女19例；年齡3～12歲，平均(7±2)歲。44例住院的患兒均有痙攣性腹痛，部分患兒合并嘔吐18例，便血6例等消化道癥狀臨床表現；入院時伴有皮疹20例，住院期間出現皮疹9例，住院全程無皮疹表現15例；伴關節腫痛3例；血尿、蛋白尿等腎臟受累表現4例；合并有貧血癥狀者3例；低蛋白血癥者3例；闌尾炎術后患兒1例。

1.2 診斷標準 均符合1990年美國風濕病學會制定的HSP診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)皮疹癥狀不典型，同時伴有腹痛癥狀，表現為陣發性上腹疼痛及臍周痛；(2)癥狀較重的腹痛伴或不伴有嘔血及黑便等上消化道癥狀表現；(3)較疑難病例，須與其他腹痛疾病鑒別。

1.4 排除標準 (1)有嚴重的心肺疾病或處于休克、昏迷等狀態而不能耐受檢查者；(2)有上消化道穿孔、腹膜炎、腹腔積液、嚴重腹脹者；(3)吞食腐蝕物的急性期；(4)有發熱、急性咽喉炎、扁桃體炎者；(5)有出血性疾病者(必須檢查時，不進行活檢和息肉切除)；(6)精神病患兒、嚴重智力障礙、脊柱明顯畸形者。

1.5 檢查方法 44例均進行電子胃鏡檢查，采用日本PENTAX公司生產的電子胃鏡EG-2990i系統。均檢查至十二指腸水平部，選擇寬屏畫面觀察食管、胃及十二指腸黏膜改變，觀察黏膜顏色、血管紋理和黏膜有無充血、水腫、糜爛、出血及血皰改變。

2 結果

2.1 胃鏡下各種病變檢出情況 見表1。

表1 胃鏡下各種病變檢出情況

2.2 典型病變黏膜改變 典型紫癜病變主要累及十二指腸各段，表現為充血、水腫、糜爛、出血及血皰改變，見圖1(封三)。其中十二指腸球及球后部可見散在出血及糜爛12例(41.4%)；十二指腸球后可見彌漫及散在血皰樣改變8例(27.6%)；十二指腸球及球后充血水腫6例(20.7%)；十二指腸球及球后部顆粒樣增生3例(10.3%)。其中病變累及十二指腸球部占所有患兒的89.7%，十二指腸降段為89.7%，十二指腸水平段為86.2%。

2.3 皮疹與腹痛出現時間關系 皮疹先于腹痛發生的有3例，皮疹與腹痛同時發生者2例，皮疹遲于腹痛發生者16例，其中全程無皮疹者8例。以消化道癥狀為首發癥狀的病例中，平均于腹痛7 d后出現皮膚紫癜，最晚22 d，甚至全程無皮疹表現。所有出現皮疹的患兒中表現為典型皮疹患兒18例，表現為雙下肢散在針尖樣出血點，部分可融合成片；表現為不典型皮疹患兒11例，表現為頭面部或周身皮膚散在3～5個出血點，部分患兒皮疹伴有癢感，其中1例皮膚科診斷為濕疹。

2.4 HP檢測 典型紫癜病變患兒中完善幽門螺桿菌檢測者21例，其中13C呼氣試驗陽性患兒4例，陰性患兒1例；血HP-IgG陽性患兒5例，陰性患兒14例，總體HP陽性檢出率38.1%。

3 討論

HSP是兒科臨床常見疾病，是由一種免疫復合物介導的系統性小血管炎[2]。17歲以下兒童HSP每年發病率約為20/100 000,高發年齡為4～6歲[3]，以男孩多見，男女比例約為2∶1[4]。其主要累及皮膚、關節、消化道及腎臟等多個器官。有胃腸道癥狀患兒占50%～75%，主要表現為腹痛、胃腸道出血及腸套疊等[5]。表現為腹痛及消化道出血的患兒可以為消化性潰瘍的急性期，而活動性消化性潰瘍為使用糖皮質激素的禁忌證，明確診斷為HSP的治療需要應用激素治療，因此早期診斷HSP，避免誤診是十分重要的。

HSP病變理論上可以累及整個消化道，臨床中對有上消化道癥狀的HSP患兒多采用胃鏡檢查，常規進鏡深度只能到十二指腸降部，最遠可達空腸輸入端。張艷輝等[5]報道HSP病變程度有沿消化道下行逐漸加重趨勢，以十二指腸降部最重。其他研究認為小腸為HSP病變發生率最高的部位[6]。本研究中典型黏膜病變檢出率為64.4%，表現為十二指腸黏膜充血、水腫、糜爛、出血及血皰等典型紫癜樣改變。綜上所述，胃鏡有其直觀并同時可以做黏膜活檢等優點，便于早期發現胃腸道黏膜病變，但因其進鏡深度最遠只能達空腸輸入端而無法檢查之后的腸管黏膜病變，仍有其應用的局限性。因此對于進行胃鏡檢查后仍診斷困難的患兒還應配合全腹CT及腸鏡等其他檢查來進一步明確診斷。

根據2006年制定的EuLAR/PReS標準[7]，符合可觸及的紫癜皮疹并滿足以下癥狀：(1)彌漫性腹痛；(2)任意病例活檢IgA沉積；(3)關節炎；(4)腎臟受累之一者可以診斷HSP。說明HSP典型皮疹出現對于明確診斷十分重要，而紫癜典型皮疹主要為雙下肢及臀部對稱分布的出血點或融合成片出血斑，亦可以出現在頭面部、軀干及上肢等部位[4]，本研究發現并非所有患兒均具有典型皮疹，零星分布于頭面部或周身的散在皮疹，或某些病毒疹、藥疹及濕疹的出現常對紫癜的確診造成干擾。另外，典型皮疹與腹痛出現時間的關系對于HSP的診治十分重要,單獨出現的胃腸道癥狀很難診斷為HSP[8，9]。Cull等[10]報道，10%～40%的HSP病例胃腸道癥狀早于皮膚表現。國外文獻報道，約20%的患兒消化道癥狀在皮疹2周前出現[11]，更有1例報道,確診為HSP的患兒在消化道癥狀后18周才出現典型皮膚紫癜表現[12]。因此以消化道癥狀為首發的HSP患兒，在未出現典型的皮疹時很難與消化道潰瘍、急性胃腸炎及急性胰腺炎等疾病進行鑒別，甚至誤診為闌尾炎等急腹癥，而錯行開腹手術[13]。本研究中以消化道癥狀為首發癥狀的病例中，平均于腹痛后8.4 d出現皮膚紫癜，最晚22 d，仍有15例患兒住院期間未出現皮膚紫癜。綜上所述，臨床上以消化道癥狀為首發的患兒，盡管無典型紫癜樣皮疹的出現，但大多數患兒可以通過胃鏡檢查發現典型的胃腸黏膜改變，有助于盡早確診HSP，明確診斷后給予常規的HSP治療后腹痛明顯可以緩解，很大程度上減少了患兒的痛苦，縮短了治療的療程。

近年來關于HSP與HP感染的研究發現，HP感染與HSP疾病的發生及發展有密切的關系。1995年德國Reinauer等[14]首先報道1例21歲女性HSP患者反復合并HP感染，其根除HP治療后，皮膚紫癜、消化系統癥狀及蛋白尿均消失；推測HP感染可能是HSP的發病因素之一。李暉等[15]認為HSP患兒的Hp-IgG陽性率高于正常兒童，且消化道癥狀重者陽性率增高。綜上所述，對于有消化道癥狀的HSP的患兒應進行HP檢測，在查明HP感染后，系統根除HP治療并門診定期監測13C尿素呼吸試驗防止HP感染復發，對降低HSP反復發生是十分必要的。

總之，腹型HSP病例胃鏡下改變較具特異性，十二指腸黏膜不同程度的點片狀充血、出血、水腫、糜爛及血皰樣改變為特異性改變。故對于以胃腸道癥狀為首發癥狀的疑診HSP病例應進行胃鏡檢查，進一步除外其他胃腸道病變，有助于早期診斷HSP，對于胃腸道癥狀較嚴重的HSP患兒，胃鏡檢查可以明確胃腸道黏膜的損害程度，對臨床治療有一定指導意義。

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(收稿日期：2014-01-23)