126例新生兒肺炎的臨床分析

盧君，林廣，林良武

新生兒肺炎是新生兒常見的疾病之一，是引起新生兒死亡的主要原因。全球每年約有200萬新生兒死于肺炎[1]。新生兒肺炎具有臨床表現不典型的特點，診斷需結合臨床表現、病原學及X線檢查結果，以便及早診斷，合理選擇及應用抗生素，避免濫用抗生素及貽誤病情?，F總結126例新生兒肺炎的臨床表現、病原學及X線表現，以期為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-01/2012-12汕頭市澄海區人民醫院新生兒科收治住院的新生兒肺炎患兒126例，其中男74例，女52例；足月兒106例，早產兒12例，過期產兒8例；出生體質量正常(≥2 500 g)105例，低出生體質量(1 501～2 499 g)18例，極低出生體質量(≤1 500 g)3例；順產69例，異常分娩57例(其中剖腹產45例，鉗產5例，吸引產7例)；有宮內窘迫史34例，出生有窒息史27例，羊水糞染32例，臍帶繞頸29例；入院屬早期新生兒(≤7 d)43例，晚期新生兒(8～28 d)83例。

1.2 診斷標準 符合《實用新生兒兒學》第4版制定的新生兒肺炎診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合新生兒肺炎的診斷標準；(2)臨床及X線資料完整的。

1.4 排除標準 (1)先天性呼吸道及心血管畸形；(2)合并新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺部出血、嚴重的全身性疾病者。

1.5 調查方法 調查內容包括產科情況、日齡、性別、出生體質量、住院時間、臨床表現、實驗室檢查結果、X線表現及其治療方法，并按統一設計的調查表逐個登記進行統計分析。

1.6 痰細菌培養加藥敏試驗方法 入院當日，盡量爭取使用抗生素前，嚴格無菌操作，患兒予以無菌生理鹽水清潔口咽部，用一次性無菌吸痰管自鼻腔插入10～15 cm，利用負壓吸引器經吸痰管吸取痰液標本即刻送檢。運用德國西門子公司生產的全自動細菌培養儀進行細菌培養，用WalK Away 96系統進行細菌鑒定及藥敏判定。

1.7 X線檢查方法 均采用胸部仰臥前后位攝影，必要時加拍側位片，全部胸片應用主觀目測法集體閱片。

2 結果

2.1 臨床表現 見表1。

表1 126例新生兒肺炎的臨床表現

表1可見，早期新生兒及早產兒多為吸入性肺炎，表現為生后不久出現呼吸急促或困難、呻吟、口周及肢端發紺、拒乳，一般無發熱；晚期新生兒多為感染性肺炎，表現為體溫不升或發熱、呼吸增快、口吐白沫，往往無明顯的咳嗽癥狀。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，但也有部分患兒無明顯肺部體征。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規 白細胞>12×109/L者84例，白細胞<4×109/L者16例；C反應蛋白>15 mg/L者41例。

2.2.2 痰細菌培養+藥敏 痰細菌培養陽性78例，均為單一菌株感染，共檢出17種菌株。其中革蘭陽性菌36例，占病原菌檢出率46.2%，革蘭陰性菌42例，占病原菌檢出率53.8%。痰細菌培養病原微生物構成情況，見表2。

表2 痰培養病原微生物構成比

藥敏結果：檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌3例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例；革蘭陽性葡萄球菌對青霉素完全耐藥，對頭孢唑林鈉(74%)、苯唑西林(80%)、克林霉素(84%)及萬古霉素(100%)敏感，但MRSA菌株及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌僅對克林霉素(75%)及萬古霉素(100%)敏感。革蘭陰性菌對頭孢曲松(86%)、頭孢哌酮(78%)、美洛西林(70%)、頭孢哌酮/舒巴坦(90%)敏感。其中大腸桿菌及肺炎克雷白桿菌對亞胺培南(100%)及美洛培南(100%)敏感。

2.3 胸部X線表現 胸部X線陽性表現有107例，約占84.92%。X線表現主要為肺紋理增粗模糊、沿肺紋理可見小點狀模糊陰影，兩肺彌漫性肺氣腫較明顯，雙肺廣泛點片狀陰影及支氣管充氣征。

2.4 治療及轉歸 經支持對癥治療、呼吸道管理，使用敏感抗菌藥物，危重者加用丙種球蛋白治療，本組126例患兒中103例治愈出院，2例死亡(均為早產低出生體重兒)，21例家長在治療未滿時簽名放棄治療要求出院。

3 討論

新生兒肺炎主要因吸入某些物質或感染所致。吸入性肺炎又以早產兒或異常分娩者為多見，主要原因多在圍產期時宮內缺氧刺激呼吸中樞引起深度吸氣造成羊水和胎糞吸入肺中[3]。新生兒感染性肺炎可發生在產前、產時或者產后，可由細菌、病毒或原蟲等病原體所引起。發生在宮內、分娩過程中的新生兒感染性肺炎患兒占活產新生兒的0.5%，占死亡新生兒尸解的5%～35%[2]。

新生兒肺炎以不典型的臨床表現及彌漫性肺部病變為其特點[4]，需及早診斷及治療。由于受年齡小等因素的限制，新生兒肺炎病原學診斷困難，預防性和經驗性應用抗菌藥物使患兒耐藥性逐漸增加。本組126例患兒的痰細菌培養陽性率為61.90%(78/126)，痰細菌培養革蘭陽性菌及革蘭陰性菌比例為36/42，革蘭陽性菌中葡萄球菌24例，革蘭陰性菌中大腸桿菌6例，肺炎克雷伯桿菌11例。痰細菌培養為革蘭陽性葡萄球菌均對青霉素耐藥，對萬古霉素未發現耐藥，革蘭陰性菌對亞胺培南及美洛培南均敏感，對頭孢曲松部分耐藥?？傊?，本科新生兒肺炎痰細菌培養以革蘭陰性菌占優勢，其中以大腸桿菌及肺炎克雷伯桿菌為主，對常用抗生素廣泛耐藥，因此應限用三代頭孢抗生素，根據藥敏結果合理應用抗生素，避免預防性應用抗生素。

目前微生物培養(主要是細菌培養，病毒、原蟲等培養難度較大)仍是新生兒肺炎病原學診斷及治療的主要依據，但由于需要的時間長，且有假陽性，容易導致過度治療或漏診。對于新生兒肺炎的診斷，特別是臨床癥狀不典型、肺部體征不明顯的可疑病例應及時進行胸部X線檢查，胸部X線檢查對提高本病的診斷率有一定的幫助。Spitzer等[5]認為胸片作為新生兒肺炎常規檢查，對提高臨床診斷水平有重要價值，是本病診斷的重要手段。本組126例患兒中，肺部體征與X線表現相符有107例，約占84.92%。但由于胸部X線表現多樣化，診斷有一定的困難，需不斷改進投照方法及提高攝片質量，并結合臨床特點以進一步明確診斷。

新生兒肺炎治療應按照指南要求，正確地選用抗菌藥物，科學把握抗菌藥物用藥時間。在病原學檢查結果未出現前，應嚴格地選擇預防性和經驗性用藥的首選品種，已有研究顯示，頭孢類抗菌藥物(特別是頭孢曲松)的大量應用導致革蘭陰性桿菌-腸桿菌科的細菌產生[6，7]。如痰細菌培養顯示為條件致病菌生長，對臨床病情好轉均未調整抗菌藥物，完成肺炎療程后均安排出院，可避免抗菌藥物濫用，減少選擇性耐藥的發生；對臨床病情未好轉，應根據藥敏學改用敏感抗菌藥物，并嚴格控制療程，感染初期予靜脈給藥，待臨床感染征象明顯改善且基本穩定后及時改為口服。對于考慮診斷新生兒病毒性肺炎的治療主要方法：支持對癥治療、呼吸道管理，停用無適用征抗菌藥物，密切觀察病情變化，動態監測血常規、C反應蛋白等以判斷是否合并細菌感染，必要時再加用抗生素。

綜上所述，新生兒肺炎的臨床表現及肺部體征不典型，需結合微生物學檢查及胸部X線檢查結果，及早診斷并合理選擇抗生素，避免濫用抗生素。

[1] 許植之.新生兒肺炎的防治[J].中國實用兒科學雜志，1997，12(2)：80-82.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2013：401.

[3] 薛辛東，杜立中，毛萌.兒科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：122.

[4] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2012：462-463.

[5] Spitzer AR，Greer JG，Antunes M，et al.The clinical value of screening chest radiography in the neonate with lung disease[J].Clin Pediatr (Phila)，1993，32(9)：514-519.

[6] 柳海環，柳海琛.用DDDs′分析兒科住院患兒抗生素藥物應用[J].海峽藥學，2011，23(8)：188-189.

[7] 梁陳方，蔣利君，韋曉謀.第三代頭孢菌素的用藥頻度與耐藥現狀分析[J].中國藥物與臨床，2005，5(3)：192-194.

(收稿日期：2013-11-08)