小兒肺門影增大辨識的Kappa一致性分析

江紅，焦旭東，張礦梅，楊磊，江建華，蔣瑞娟

臨床工作中，兒童胸部影像學檢查報告提示“肺門影增大”的征象較為常見，兒科醫師常常對此感到困惑。引起肺門增大的原因很多，宜慎加辨識。這些原因既可以是病理性的，也可以是生理性或技術性的。該征象的標準、臨床價值有多大，不同影像科醫師的評判標準是否存在差異?本文隨機抽取了60例影像報告為“肺門影增大”“正?！钡幕純盒夭緿R片，利用不同工作經歷的醫學影像科醫師對“肺門影增大”這一征象的存在與否及其程度進行判斷，并對其判斷結果進行一致性研究，旨在確定該征象在臨床工作中的客觀性與可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院門診及住院60例患兒的胸部DR膠片，其中男28例，女32例；平均7.7歲。

1.2 納入標準 (1)年齡<14歲；(2)膠片符合甲級片標準。

1.3 排除標準 (1)圖像模糊或有偽影而影響觀察；(2)肺部有其他病變，影響肺紋理觀察。

1.4 儀器設備 X線機為德國SIEMENS公司生產的AXIOM-AristosDR攝片機，攝片條件為：64.5 kV，4.50 mAs，500 ms，后前位。拍攝完畢后圖像質量標準化，自動傳輸至影像中心報告工作站并打印膠片，軟件采用金馬揚名PACS圖像瀏覽系統。

1.5 研究方法 由2位資深影像診斷主治醫師及1位副主任醫師共同完成，采用雙盲法研究。先將納入的DR膠片隨機編號，分別交給3位觀察者，在無任何臨床信息的情況下，觀察者各自獨立、分別在相同條件下對同一患者進行獨立閱片，對肺門是否增大、增大程度進行評判，將判斷結果錄入表格。肺門增大評判分為3個等級：正常、輕度增大、明顯增大。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件處理，不同觀察者對肺門影增大的判斷結果比較使用χ2檢驗。將3位觀察者進行兩兩對照分組，對肺門等級進行評判，并分別做Kappa檢驗。不同觀察者對肺門影的判斷結果的一致性比較行Kappa一致性檢驗，以Kappa值≥0.75為重現性(或一致性)相當滿意，0.4≤Kappa值<0.75為表明重現性(或一致性)基本滿意，Kappa值<0.4為表明重現性(或一致性)差。擬定肺門評判表格：先劃分出肺門正常、增大兩組；再將肺門增大組又劃分出肺門輕度增大、肺門明顯增大兩組。

2 結果

2.1 觀察者對肺門的判斷結果比較 見表1。

表1 不同觀察者對肺門影增大判斷結果比較[n(%)，n=60]

表1結果說明，對肺門“正?！薄拜p度增大”判斷結果上差異較大，對“明顯增大”評判差異較小。雖然3位觀察者在對肺門等級評判上存在一定差異，但總體評判差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 觀察者之間肺門等級判斷的一致性 見表2。

表2 不同觀察者對肺門影的判斷結果一致性比較

表2結果說明，對肺門“正常”的評判K值從0.427～0.643，平均K值為0.505；對“輕度增大”的評判K值從0.531～0.617，平均K值為0.578；對“明顯增大”的評判K值從0.786～0.844，平均K值為0.806。

3 討論

肺門陰影主要由肺動靜脈、主支氣管及淋巴結、神經組織及周圍結締組織構成。肺血管和支氣管是形成正常肺門陰影的主要解剖結構[1]。小兒呼吸系統疾病是兒科常見病，臨床上大多數患兒應用X線胸片檢查以協助診斷，而胸部影像診斷則一直是影像診斷領域的重點和難點[2，3]。引起肺門增大的原因很多，既可以是病理性的，也可以是生理性或技術性的。兒童肺門陰影病理性增大多為結核感染[4，5]，其次也見于呼吸道其他感染[6]，如急、慢性支氣管炎、病毒或細菌性肺炎、支原體肺炎等，此外肺門血管病變(如肺動脈高壓、肺靜脈擴張、先天性心臟病等)、白血病、淋巴瘤[7]也可使肺門淋巴結增大。其次，小兒肺門增大與否尚無客觀的標準，與被檢者自身的健康狀況、照片因素、診斷醫生的個人經驗有關。判斷肺門是否增大，常憑個人主觀感覺，缺乏量化的標準，而就同一胸片，各人觀察的結論也常常不一致，尤其是對“肺門輕度增大”的判斷上更為明顯。

Kappa一致性檢驗是診斷試驗評定中診斷準確度的常規研究方法[8-10]，在診斷試驗中，研究者希望考察不同的診斷方法在診斷結果上是否具有一致性。診斷試驗的一致性檢驗經常用于下列兩種情況：一種是評價待評價的診斷實驗方法與金標準的一致性；另一種是評價兩種化驗方法對同一個樣本(化驗對象)的化驗結果的一致性或兩個醫務工作者對同一組患者的診斷結論的一致性或同一醫務工作者對同一組患者前后進行兩次觀察作出的診斷的一致性等。Kappa一致性檢驗在兒童流行病學調查研究中逐漸應用[11]，它使用K值作為依據的標準，近年來在流行病學及臨床資料可靠性考察方面的應用越來越廣泛。該統計量對判斷兩名或兩組調查人員對調查結果、診斷水平、評定疾病分類及病情分級等的一致性是最適宜的統計方法，通過計算各指標K值，即可判斷資料的一致性高低。

對“肺門影增大”的檢出和程度的判斷，表明不同工作經歷的觀察者之間的差異可能與其對“肺門影增大”征象的認識、觀點不同有關，肺門影“輕度增大”可能是比較主觀性的意見。另外胸部DR膠片與膠片質量、投照條件及液晶顯示器也均有關系[12]，很多無癥狀患兒也可能因此而被認定“肺門影輕度增大”。另外本組研究同由于對多個評分者進行了兩兩對照分組，在理論上這存在著放大誤差的可能。

綜上所述，通過對兒童“肺門影增大”征象的Kappa一致性檢驗分析，說明診斷報告中肺門影增大，尤其是輕度增大存在報告者的辨識差異，其征象的應用價值可疑。也就是說，若孤立地報告肺門輕度增大，由于概念太模糊，診斷價值不是太大，必須結合臨床資料及實驗室檢查來判斷其性質。放射科醫師報告應持慎重態度，嚴格掌握標準，并應與某種疾病聯系起來解釋。只有認真分析肺門增大的性質，與其他影像表現、臨床情況及投照技術條件結合起來綜合考慮，才能識別其性質并得出正確的結論。

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(收稿日期：2013-11-23)