中西醫結合治療兒童腺樣體肥大伴慢性咳嗽34例療效觀察

郭榮輝，郭艷輝，劉建漢

腺樣體肥大及慢性咳嗽是兒童呼吸系統的較常見疾病。部分患兒腺樣體肥大與慢性咳嗽同時存在，腺樣體肥大可能是慢性咳嗽的原因或是同一原因所致。如不及時治療，可影響患兒的睡眠，甚至影響患兒的智力等。目前對兒童腺樣體肥大的西醫治療一般采用抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、鼻用激素或手術治療[1,2]。本研究采用中西醫結合方法治療34例腺樣體肥大伴慢性咳嗽的患兒，并與單純西醫治療比較，以尋求較好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-01/2013-12廣州中醫藥大學祈福醫院兒科門診收治腺樣體肥大伴慢性咳嗽患兒73例，其中男40例，女33例；年齡4～8歲，平均(5.64±0.97)歲；病程6個月至3年；癥狀伴有睡眠時磨牙者41例，睡眠時喜俯臥者36例，伴有經常打噴嚏者29例，伴鼻塞者37例，有遺尿者12例，體征見黑眼圈者39例，咽后壁見淋巴濾泡者29例，見黏液附著者19例，鼻腔見膿涕者13例，鼻腔黏膜蒼白、水腫者29例；慢性咳嗽原因為咳嗽變異性哮喘者43例，上氣道咳嗽綜合征者30例。73例患兒采用擲幣法分為觀察組34例與對照組39例。兩組患兒臨床資料見表1。兩組患兒在年齡、性別、病程及癥狀、體征方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標準 (1)腺樣體肥大診斷標準：睡眠時打鼾，鼻咽X線側位片測量腺樣體最大厚度與鼻咽腔前后徑距離之比(A/N)大于0.6[2]。(2)慢性咳嗽及上氣道咳嗽綜合征診斷標準：符合中華醫學會兒科分會呼吸學組2007年修訂的兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)中的標準[3]。(3)咳嗽變異性哮喘診斷標準：符合中華醫學會兒科分會呼吸學組2008年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規中咳嗽變異性哮喘診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合腺樣體肥大及慢性咳嗽的診斷標準；(2)年齡4～8歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)肺炎、氣道異物、結核感染引起的慢性咳嗽；(2)不能配合治療及病情觀察隨訪者；(3)對治療藥物過敏者；(4)肝功能異常者。

1.5 治療方法 對照組予氯雷他定片(商品名：開瑞坦，默沙東制藥有限公司，批號：12CRXF1018)口服，每日1次，<30 kg者5 mg，≥30 kg者10 mg，共2周；孟魯司特鈉片(商品名：順爾寧，默沙東制藥有限公司，批號：H20120364，H20120360)口服，每晚1次，年齡<6歲者4 mg，≥6歲者5 mg，共2個月。咽后壁見黏液附著或鼻腔見膿涕者，加用阿奇霉素(商品名：希舒美，輝瑞制藥有限公司，批號：H80409)口服，10 mg/(kg·d)，共5 d。觀察組在對照組治療基礎上加用喘可治注射液(廣州萬正藥業有限公司，批號：11071801)2 mL，高壓泵霧化吸入，每日1次，共1周。并予中藥以六君子湯為基本方(太子參、茯苓各10 g，白術、陳皮、法夏各6 g，炙甘草3 g)，有磨牙者加用僵蠶、鉤藤各10 g,為三九顆粒劑沖服，每月連服14 d，療程2個月。

1.6 觀察指標 觀察治療前及治療后2、4、6、8周的中醫證候評分及治療前后A/N值；觀察兩組治療過程中出現的不良反應。

1.7 療效判定標準

1.7.1 西醫療效評定標準(自擬) (1)治愈：無咳嗽、打鼾，A/N<0.6；(2)顯效：無咳嗽、打鼾，A/N>0.6；(3)有效：無咳嗽，但仍時有打鼾，A/N>0.6；(4)無效：咳嗽、打鼾等癥狀無改善，A/N>0.6。

1.7.2 中醫療效評定標準 為客觀評價療效，對主要觀察癥狀分主癥和次癥，采取半定量分別計分，見表2。以治療前后的積分差與治療前的積分相比的比值來評定療效。證候療效率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。(1)臨床控制：治療后證候療效率≥95%；(2)顯效：治療后證候療效率≥60%，<95%；(3)有效：治療后證候療效率≥30%，<60%；(4)無效：治療后證候療效率<30%。

表2 主癥和次癥評分標準

1.8 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫療效比較 見表3。

表3 兩組中醫療效比較(n)

表3結果表明，在中醫證候療效方面，觀察組優于對照組，治療后2周顯效例數已明顯優于對照組，治療后4周開始臨床控制例數均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組西醫療效比較 見表4。

表4 兩組西醫療效比較[n(%)]

表4結果表明，在西醫療效方面，觀察組治愈率和顯效率均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 不良反應 兩組患兒在治療過程未見不適。

3 討論

腺樣體肥大的本質主要是鼻咽部黏膜及淋巴組織的慢性炎癥，可能與機體的特應性體質有關，Vinke等[5]發現有特應體質的患兒腺樣體中CD1a陽性朗格罕細胞、嗜酸性細胞增加;Nguyen等[6]報道特應體質患兒的腺樣體中的嗜酸性細胞IL-4、IL-5、mRNA-陽性細胞較非特應體質者增多，有短期的口服糖皮質激素，隨后予較長時間的抗組胺藥物口服及吸入鼻用表面激素可以使腺樣體肥大患者的腺樣體縮小并減輕腺樣體肥大引起的相關癥狀的報道[1]。白三烯受體拮抗劑可預防和減輕黏膜的炎性細胞浸潤，使患者鼻腔鼻咽分泌物中淋巴細胞、嗜酸性細胞、嗜堿細胞、巨噬細胞減少，影響細胞因子和炎癥介質的釋放[7,8]，有用孟魯司特口服及吸入鼻用激素治療腺樣體肥大的報道[2]，但由于吸入鼻用激素可出現鼻出血等副反應，部分患兒家長擔憂激素的副反應而對吸入鼻用激素的依從性不高，故予抗組胺藥物(開瑞坦)及白三烯受體拮抗劑(順爾寧)口服治療，因合并鼻竇等感染時可使癥狀加重，故對鼻腔有膿涕或鼻咽部有黏液附著者加用阿奇霉素口服。

腺樣體肥大屬于中醫鼾眠的范疇。根據中醫理論，腺樣體位于耳、鼻、咽喉交通之處的鼻咽部，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，而咽為脾胃之候，故腺樣體肥大的病機應與肺、脾、腎有關。小兒的臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎常不足。脾失健運，津液代謝障礙，則至水濕內停，聚而成痰飲，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰飲阻肺，則影響肺的宣發和肅降及通調水道，從而出現咳嗽、咳痰，肺開竅于鼻，肺氣不宣，則至鼻塞，痰濕結于鼻咽部，則成肥大的腺樣體而阻塞鼻竅，致氣息出入不暢而出現鼾眠。脾開竅于口，痰濕內蘊，濕久留不除而化熱，熱蘊脾胃，上熏口舌，且氣血生化之源不足，致肝血不足，筋失濡養，筋脈拘攣，故患兒出現夜間磨牙。脾虛不能化生精微，氣血虧虛，目失所養，則可出現黑眼圈等。腎為先天之本，主水，主納氣，腎氣不足，不能溫煦脾陽，肺為水之上源，有通調水道、下輸膀胱的作用，但有賴于腎的蒸騰氣化，腎氣不足，肺、脾氣虛，則水道制約無權，上虛不能制下而見遺尿；腎的氣化失司，出現咳逆倚息。故認為對腺樣體肥大合并慢性咳嗽的治療，應予健脾益腎，祛濕化痰。筆者采用喘可治注射液壓縮泵霧化吸入及口服六君子湯加減治療。喘可治注射液的成分為巴戟天及淫羊藿，具有溫補腎陽的作用。六君子湯益氣健脾，祛濕化痰，方用太子參補益脾肺，為君藥，輔以白術健脾燥濕，配以茯苓滲濕健脾，法夏、陳皮燥濕化痰，調理氣機為佐，使以炙甘草甘緩和中。以上諸藥為健脾益氣之品配伍燥濕化痰之藥，更有喘可治以溫補腎陽，甘溫益氣而不礙邪，行氣化滯而不傷正，腎氣足而脾氣充，運化復健，肺氣得宣而水道通，杜生痰之源而治本。有磨牙者加用僵蠶、鉤藤以清火化痰，祛風止驚。現代醫學研究顯示，喘可治具有復雜的免疫調節作用，影響T細胞的活化、細胞因子分泌、增殖和凋亡等行為，具有雙向免疫調節作用[9,10]，可抑制IgE并減少炎癥介質的釋放[11]。六君子湯可提高小鼠的免疫功能[12]。中西醫結合治療方法可起抗過敏、抗炎、調節免疫的作用，既治標，又治本。故觀察組較對照組在西醫療效及中醫證候療效均明顯優于對照組。

[1] Hellings PW,Fokkens WJ.Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology[J].Allergy，2006，61(6):656-664.

[2] 匡嘉麗,李健,陸洋，等.腺樣體肥大治療的前瞻性隨機對照研究[J].中山大學學報：醫學科學版，2012，33(3):373-377.

[3] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104-107.

[4] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

[5] Vinke JG,KleinJan A,Severijnen LW,et al.Differences in nasal cellular infiltrates between allergic children and age-matched controls[J].Eur Respir J，1999，13(4):797-803.

[6] Nguyen LH,Manoukian JJ,Sobol SE，et al.Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway:evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept[J].J Allergy Clin Immunol，2004，114(5):1110-1115.

[7] Nagata M,Saito K,Tsuchiya K,et al.Leukotriene D4 upregulates eosinophil adhesion via the cysteinyl leukotriene 1 receptor[J].J Allergy Clin Immunol，2002，109(4):676-680.

[8] Creticos P,Knobil K,Edwards LD,et al.Loss of response to treatment with leukotriene receptor antagonists but not inhaled corticosteroids in patients over 50 years of age[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2002，88(4):401-409.

[9] 王幼萍,曾耀英,肇靜嫻，等.喘可治延長小鼠異基因移植皮片存活時間與CD4+CD25+調節性T細胞相關性研究[J].中國病理生理雜志,2005,21(4):765-767.

[10] 肇靜嫻,曾耀英,王青，等.喘可治注射液對人外周血單個核細胞Th1/Th2細胞因子譜的影響[J].中國免疫學雜志,2006,22(4):356-359.

[11] 李萬義.溫陽補腎法治療支氣管哮喘作用機制的研究進展[J].江蘇中醫藥,2006,27(7):64-65.

[12] 張曉莉,唐小云,宋寶輝,等.六君子湯上調小鼠免疫功能的機制[J].細胞與分子免疫學雜志,2005,21(6):784-785.

(收稿日期：2014-03-06)