呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制新進(jìn)展

陶亮 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州 434020）

2003年美國疾控中心將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）定義為：正在接受或48h以內(nèi)接受過氣管插管和通氣的患者發(fā)生的肺炎；或氣管插管后，沒有最短時間來確立肺炎是呼吸機(jī)相關(guān)的。而臨床目前常使用定義為：氣管插管48～72h后發(fā)生的肺炎。Cook［1］等報道，VAP發(fā)生率達(dá)9%～68%，病死率高達(dá)20%～71%；國內(nèi)相關(guān)報道，VAP發(fā)生率為44.58%，病死率24.32%。VAP的發(fā)生導(dǎo)致大量使用抗生素，每例VAP患者將增加4萬美元醫(yī)療費(fèi)用，以致VAP形成了三高 “高發(fā)生率、高病死率、高費(fèi)用”。VAP的發(fā)生引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，臨床上又該如何預(yù)防VAP的發(fā)生。

1 一般措施

1.1 教育

VAP的發(fā)生，不再是一個單方面的原因，存在各個系統(tǒng)如醫(yī)務(wù)工作人員對院感知識的認(rèn)識不足、呼吸機(jī)使用安全管理不到位、院內(nèi)感染監(jiān)控缺陷以及科內(nèi)輔助人員培訓(xùn)不到位等。每個小細(xì)節(jié)出錯，都可導(dǎo)致一系統(tǒng)的問題發(fā)生，VAP的控制應(yīng)做到全員教育，科內(nèi)人員人人知院感，人人控院感。

1.2 感染的預(yù)防與控制

感染發(fā)生必須經(jīng)過三個基本條件 “易感人群、傳播途徑、傳染源”。ICU病種和病人來源是一個不變量值，但控制感染可從切斷傳播途徑、控制傳染源著手。將所有與患者接觸的物品和人視為VAP的傳染源，每個物品做好清潔消毒，控制傳染源；對傳播途徑，嚴(yán)格遵守隔離制度。除以上外，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是預(yù)防患者和醫(yī)護(hù)人員傳染的主要策略。

1.3 環(huán)境要求

2011HPSC＋愛爾蘭成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南對ICU的環(huán)境提出要求，單人房間中新建或翻新的重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最小面積應(yīng)該有26m2（不含衛(wèi)生間的衛(wèi)生設(shè)施），開放式的重癥監(jiān)護(hù)區(qū)的每1～3個床應(yīng)該至少有一個臨床洗手池，所有的單人間都應(yīng)該有一個臨床洗手池接近出口處，每張重癥護(hù)理床位應(yīng)備酒精搓手液。

1.4 人員配備及要求

《中國重癥加強(qiáng)治療病房 （ICU）建設(shè)與管理指南》中規(guī)定，ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8～1：1以上，ICU專科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3：1以上［2］。歐美等發(fā)達(dá)國家ICU專科醫(yī)師資格要求，需取得8年醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)理論知識培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，取得博士學(xué)位，經(jīng)2年以上輪轉(zhuǎn)取得內(nèi)或外科醫(yī)師資格，在教學(xué)醫(yī)院ICU經(jīng)過2～3年住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過重癥醫(yī)學(xué)專科考試合格后才能成為ICU醫(yī)師。而對護(hù)士的培訓(xùn)要求，大學(xué)取得本科以上學(xué)歷后，從事內(nèi)外科護(hù)理工作3年以上，并經(jīng)過ICU系統(tǒng)培訓(xùn)，通過ICU護(hù)士資格認(rèn)證后才能應(yīng)聘上崗。而由于我國國情，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展迅速，導(dǎo)致可供選擇ICU合格醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，大量護(hù)理學(xué)院的畢業(yè)生直接進(jìn)入ICU工作。合理的人力資源配備，是提高醫(yī)療有效性和安全性的關(guān)鍵。

1.5 氣管插管方式

在病情允許的情況下，不插管是避免VAP發(fā)生的有效方法，若需機(jī)械通氣，盡可能使用無創(chuàng)通氣。如COPD的急性加重期、急性肺損傷合并低氧性呼吸衰竭等疾病可首先無創(chuàng)機(jī)械通氣［3］。對無法避免氣管插管的患者，盡可能的進(jìn)行經(jīng)口氣管插管；而經(jīng)鼻氣管插管，可導(dǎo)致鼻道阻塞易發(fā)生鼻竇炎，鼻竇上方分泌物誤吸后，會增加VAP的發(fā)生。在任何時候應(yīng)避免不必要的氣管插管和再插管，均會增加VAP的發(fā)生。對機(jī)械通氣患者隨時做好拔管計(jì)劃包括拔管評估準(zhǔn)備，每日應(yīng)適當(dāng)?shù)闹袛噫?zhèn)靜。

1.6 藥物策略

有研究報道，胃液pH和胃內(nèi)細(xì)菌有著直接的關(guān)系，而一些有凝血功能障礙的患者在接受機(jī)械通氣時易發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍。在《2011HPSC＋愛爾蘭成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南》提出機(jī)械通氣患者應(yīng)使用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物，不建議對于預(yù)防VAP益生菌的使用。而2008加拿大醫(yī)學(xué)微生物與感染病協(xié)會 （AMMI）指南建議，不推薦對具有高度應(yīng)激性潰瘍出血危險的患者應(yīng)用硫糖鋁來減低VAP的危險。所以對于存在有應(yīng)激性胃腸出血的高危因素時，可考慮使用預(yù)防用藥質(zhì)子泵抑制劑［4］。

2 預(yù)防措施

2.1 氣囊壓力

氣管插管氣囊不僅保證了肺的密閉通氣，同時可以避免氣囊上分泌物入肺而導(dǎo)致感染。在臨床醫(yī)療護(hù)理過程中，氣囊壓力大導(dǎo)致氣管黏膜損傷；若氣囊壓力過小，導(dǎo)致患者肺通氣不足，同時也會誤吸，致VAP發(fā)生。Somri M等［5］認(rèn)為氣管插管氣囊壓力與氣管粘膜的缺血性損傷成正比。Rello等研究，認(rèn)為氣囊壓力＜20cmH2O，VAP的發(fā)生率顯著性增高，同時也是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Diaz E，Hess DR［6－7］等推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25～30cmH2O之間，即可保證氣道的密閉性，同時也可有效的預(yù)防VAP的發(fā)生。管理氣囊充氣壓力應(yīng)調(diào)整到?jīng)]有空氣泄漏并能保證正常吸氣壓力，以至氣管套囊壓力應(yīng)保持至少20cmH2O。

2.2 聲門下吸引

當(dāng)人工氣道建立后，口咽部與下呼吸道的保護(hù)屏障受損，同時由于機(jī)械通氣的患者大多留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，使食管下端括約肌功能和吞咽反射減弱，使口咽部分泌物沿氣管插管滑行至氣囊上方，一旦給予病人翻身、氣囊壓力下降及氣囊移位會導(dǎo)致分泌物誤吸至下呼吸道；Valles［8］等報道，引起VAP發(fā)生的85.7%病原菌是先前在聲門下分泌物培養(yǎng)分離出來的，這也成為VAP病原菌的重要來源，對于機(jī)械通氣48h以上的病人考慮聲門下吸引。

2.3 床頭抬高

Collard［9］等通過循證醫(yī)學(xué)研究證明行機(jī)械通氣患者采取半臥位是預(yù)防VAP的有效方法。各類文獻(xiàn)報道，平臥位和仰臥位是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流后誤吸入氣道的高危因素。在2003年美國疾病預(yù)防控制中心 （CDC）推薦對病情允許的機(jī)械通氣患者采取半臥位 （抬高床頭30～45°）［10］；以及對喂養(yǎng)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，床頭抬高＞30°，患者誤吸率為24.3%，低于床頭抬高＜30°的患者誤吸率34.7%。同時在2009年ASPEN推薦：腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高至少30°，最好達(dá)45°，為預(yù)防誤吸和反流，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率，除非有禁忌證。

3 結(jié)語

由于目前大多數(shù)學(xué)者對預(yù)防VAP的方法僅從單方面去研究，如床頭抬高、聲門下吸引、氣囊壓力的管理、使用熱濕交換器及呼吸機(jī)回路管道的更換等單方面研究。而在臨床不是只做好單方面的工作就能預(yù)防VAP的發(fā)生，對醫(yī)生護(hù)士應(yīng)全面管理，如監(jiān)護(hù)室環(huán)境的管理、人員培訓(xùn)、人力資源問題、院感管理等問題。此外，應(yīng)重視監(jiān)護(hù)室內(nèi)所有相關(guān)從業(yè)人員的培訓(xùn)和教育，及對臨床實(shí)踐指南的落實(shí)監(jiān)督。

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［10］Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee，Centers for Disease Control and Prevention （US）.Guidelines for preventing healthcare－associated pneumonia，2003recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee ［J］.Respir Care，2004，49 （8）：926－939.