臨床護理路徑在肺癌化療患者PICC置管管理中的應用

焦慧 （宜興市人民醫院腫瘤科，江蘇 宜興 214200）

經外周靜脈置入中心靜脈導管 （PICC）是一種經過外周靜脈置入到肢體中心靜脈的深靜脈穿刺技術，具有操作時間短、成功率高及留置時間長等特點，適合于腫瘤患者反復化療、長期輸液及胃腸外營養等，尤其是腫瘤化療患者［1］，它能夠避免化療藥物對腫瘤患者外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，還可減少患者重復靜脈穿刺的痛苦。但是PICC也存在一些并發癥和危險，如PICC相關感染、導管堵塞、靜脈炎等，且首次置管患者存在緊張、焦慮及恐懼心理，因此如何進行專業護理將并發癥降到最低顯得尤為重要。臨床護理路徑 （clinical nursing pathway，CNP）是由醫師、護士和其它醫務人員共同合作為特定患者制定的護理管理模式［2］。本研究將CNP應用到PICC置管的肺癌化療患者中，取得了良好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我科從2011年9月至2013年10月經病理證實的肺癌化療患者患者41例，年齡32～71歲，平均年齡 （54.3±4.5）歲。應用抽簽法將患者隨機分入治療組和對照組，治療組21例，給予臨床護理路徑護理，對照組20例，給予常規護理。納入標準：①所有患者經病理證實為肺癌患者；②符合置管適應癥，且為首次置入PICC；③置管時患者體溫正常；④Karnofsky（KPS）評分≥70分；⑤置管處皮膚無感染。兩組患者基線資料具有可比性 （P＞0.05）。

1.2 PICC臨床護理路徑的制定及護理培訓

由科主任、護士長、專科護士及責任護士組成PICC臨床護理路徑小組，參照《靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則》［3］和《外周中心靜脈導管技術與管理》［4］制定PICC臨床護理路徑方法。

1.3 護理方法

1.3.1 治療組臨床護理路徑實施方法 ①患者入院后，對于需要化療的患者，主管護士先與患者進行置管前溝通，患者同意置管后由置管護士按照PICC術前評估單對患者病情、血管情況、既往史、實驗室檢查等資料進行評估，符合PICC置管條件者，醫生開立 “PICC置管”醫囑。②置管前置管護士進行健康教育，向患者講解置管目的及相關知識，同時將健康教育貫穿于PICC置管后至拔管的整個過程中。簽署知情同意書，做好置管用物及環境準備。③置管時按照PICC置管技術規范嚴格執行操作，填寫穿刺記錄，建立患者維護檔案，提供穿刺者聯系方式和電話。④置管結束后立即拍X片，確定導管尖端位置，如導管異位及時調整。⑤置管后第1天給予穿刺部位換藥，換藥時觀察穿刺點滲血情況，有無疼痛及其它不適，發給患者PICC日常護理卡，并指導病人做握拳活動，每天15～20次，觀察導管功能。⑥患者帶管出院前發給患者出院宣教單，告訴病人如何護理PICC導管，告知病人PICC置管側手臂不能提過重的物品及劇烈運動，以防導管移動和脫落。洗澡時避免浸濕貼膜造成污染。

1.3.2 對照組PICC常規護理方法 置管前置管護士評估患者一般狀況及外周血管狀況，符合置管條件者讓患者簽署知情同意書，然后行PICC置管，在置管前、置管中及置管后對患者進行PICC相關知識的健康教育。

1.4 觀察指標

PICC留置期間并發癥的判定標準參照美國輸液護理協會 （INS）出版的2006版 “輸液治療護理實踐標準”。PICC導管留置時間指從置管成功當日開始計算直至導管拔除之日止，以 “天”為單位。導管每4天進行沖管1次，每7天換藥1次。留置成功是指患者化療結束拔管，拔管時功能正常。滿意度調查表采用李克特 （Likert）量表原理設計的內容對患者進行調查［5］。

1.5 統計學分析

應用SPSS 13.0版統計學軟件進行數據處理，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥、依從性及留置成功率比較

治療組的PICC置管并發癥發生率為28.6% （6／21），明顯低于對照組的60.0% （12／20），兩組比較有統計學差異 （P＜0.05）。治療組患者PICC置管按時維護的依從率為81.0% （17／21），明顯高于對照組的55.0% （11／20），兩組比較有統計學差異 （P＜0.05）。治療組患者PICC置管留置成功率為90.5% （19／21），明顯高于對照組的65.0% （13／20），兩組比較有統計學差異 （P＜0.05）。

2.2 兩組置管留置時間比較

治療組的PICC置管平均留置時間為 （120.87±55.62）d，對照組的PICC置管平均留置時間為（94.19±50.74）d，治療組導管留置時間長于對照組，兩組比較有統計學差異 （P＜0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

治療組患者總體滿意度 （44.92±3.64），明顯高于對照組 （37.95±2.48），兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。

3 討論

CNP是臨床路徑在護理實踐中的應用，它以病人為中心，制定標準化的護理流程表，使病人從入院到出院都按照一定模式進行護理，能有效的進行質量控制，減少患者住院期間的風險，提高護理質量和患者滿意度。PICC的CNP應用在此項研究中取得了良好效果，充分得到腫瘤化療患者的信賴。

3.1 臨床護理路徑對PICC置管后并發癥發生率的影響

PICC置管后的并發癥常見的有導管堵塞、靜脈炎、血栓及感染等，嚴重者需要拔出導管。首先臨床護理路徑實施護理人員應熟練掌握PICC置管技術和相關護理知識，對可能出現的并發癥做到早期預防、早期發現和早期處理［6］。其次，護士置管前對患者進行PICC相關知識的詳細講解，讓患者理解PICC置管的過程并掌握置管后的注意事項，調動患者積極性，讓患者參與到自身PICC的日常護理中。最后，從置管到拔管不同的階段分別有PICC責任護士對患者進行連續的健康教育。通過健康教育可以讓患者積極主動的按照置管前、置管中、置管后的注意事項主動參與到自身PICC的護理過程中，自身護理能力提高后并發癥相對就減少了。PICC管理中應用CNP的主要目標就是降低并發癥的發生率［7］。

3.2 臨床護理路徑對患者依從性和PICC留置成功率的影響

患者依從性差有多方面的原因，如患者缺乏相關醫學常識，且醫護人員PICC置管前對相關知識講解不全面或專業術語太多，患者沒完全理解、掌握；再如如患者年齡較大、文化程度較低、經濟條件欠佳等。一些年齡較大、文化程度偏低的患者，理解能力較差，沒有認識到按時維護的重要性，尤其出院后需定期來院維護的患者認為每次維護比較麻煩，從而不嚴格按時維護［8］。因此，PICC置管前后醫護人員對肺癌化療患者有目的、有計劃、連續的健康教育和指導是保證依從性的重要手段。此外，醫院還應建立PICC門診，定期對出院患者進行隨訪，提醒患者維護時間，患者依從性提高對減少PICC置管后的并發癥至關重要［9］。患者對PICC導管維護的依從性提高后PICC導管能夠按照臨床護理路徑規定的時間按時維護，導管堵塞、靜脈炎、血栓、感染等并發癥就會顯著降低，PICC導管留置成功率就相應的顯著提高。

3.3 臨床護理路徑對PICC導管留置時間的影響

導管留置時間長短受導管功能、治療計劃、并發癥等多方面因素的影響，其中主要影響因素是PICC置管后是否有并發癥發生。并發癥發生早如果不及時處理就可能嚴重影響PICC留置時間，相反，只要采取積極的預防措施就能減少并發癥的發生，留置時間相應延長［10］。為保證CNP質量，對參與的醫護人員進行培訓考核是必要的，此外還應按照CNP嚴格無菌操作，妥善固定，及時沖管和換藥，避免置管側肢體受壓，預防靜脈炎、導管脫出、導管堵塞及血栓形成等并發癥的發生［11］。本研究證明PICC的CNP可達到延長患者PICC的留置時間。

3.4 實施臨床護理路徑對患者滿意度的影響

作為肺癌化療患者既希望高醫療技術的治療，又希望被重視和關心。CNP的一個重要作用就是通過提高留置成功率、減少PICC并發癥來達到減少住院費用和縮短住院日的作用。并發癥減少后患者能夠順利完成化療，痛苦減輕，心理需求得到滿足，對醫院的整體服務滿意度提高。

總之，對PICC置管實施CNP，患者的PICC并發癥減少，留置成功率提高，對醫院服務的整體滿意度提高。

［1］Rifkin K.Breakage of a PICC Line［J］.Aorn J，2011，93 （3）：418.

［2］牛萬霞 .臨床護理路徑的應用與展望 ［J］.天津護理，2012，20 （4）：268－269.

［3］王建榮 .靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則 ［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：89－90.

［4］喬愛珍，蘇迅 .外周中心靜脈導管技術與管理 ［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：69－70.

［5］白凱 .無應答式李克特量表在旅游研究中的應用檢驗 ［J］.旅游學刊，2011，4（26）：29－35.

［6］陸梅芳.PICC置管后并發癥的原因分析及護理 ［J］.當代護士，2013，9（7）：106－107.

［7］馬麗麗，趙麗萍 .腫瘤化療病人PICC健康教育模式研究進展 ［J］.護理研究，2013，27（8）：2435－2436.

［8］張華苑，簡怡娜.PICC置管病人實施循證護理的效果觀察 ［J］.全科護理：中旬刊，2013，11（8）：2162－2163.

［9］夏月長.PICC置管患者院外帶管的健康指導 ［J］.中國城鄉企業衛生，2013，8（4）：72－73.

［10］張琳 ，魯亞玲 ，司聯晶，等.PICC并發癥的原因分析及預防 ［J］.護士進修雜志，2007，22（3）：265－267.

［11］莊曼賢，余淑賢，林玲.PICC導管在胃腸腫瘤化療中的應用及并發癥的處理 ［J］.中國實用醫藥，2013，8（26）：204－205.