外傷原位脾切除術與傳統脾切除術的療效比較

鄧黎，姜洪勝

王伶俐，胡從兵 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院肝膽胰外科，湖北 荊州 434000）

脾臟是人體最重要的免疫器官，血管豐富，易遭受外傷，尤其在腹部閉合性損傷中，脾破裂居首位，約占20%～40%，在開放性損傷中約占10%［1］。本組選取外傷性脾破裂行脾切除患者62例的相關臨床數據，其中原位脾切除術、傳統搬脾手術各31例，對比分析兩種術式優勢與不足。

1 對象與方法

1.1 對象

本組62例患者，男40例，女22例，年齡24～72歲，平均年齡35.2歲。其中高空墜落傷7例，車禍傷35例，撞擊傷13例，擠壓傷5例，刀刺傷2例。按全國脾臟外科分級 （2000年）標準：Ⅱ級3例，Ⅲ級52例，Ⅳ級7例。

1.2 手術方式

行傳統脾切除31例，原位脾切除31例，對兩組患者手術時間、出血量、術后胰瘺、術后脾靜脈炎和脾靜脈血栓形成及術后再出血發生幾率進行比較。

1.2.1 傳統脾切除術 選擇左肋下切口，開腹探查后即游離脾周相關韌帶。隨即托出脾臟。以大彎血管鉗雙重鉗夾脾門。再予以雙重縫扎。此時血管斷端未清楚分離，大塊結扎。容易脫落和發生術后靜脈炎。同時胰尾損傷很難避免。

1.3.2 原位脾切除術 先處理及離斷脾蒂 （部分病人可先于胰腺上緣結扎脾動脈，可起到減少出血和突發大出血意外），脾門血管經順行解剖，逐一作雙重結扎，直至完全離斷脾門血管。再處理脾周，即為原位脾切除，也稱順行脾切除。該術式沒有大塊結扎的血管，同時胰尾與脾門之間解剖結構清晰，損傷胰尾的機會很小。

2 結果

原位脾切除術患者31例的手術時間、出血出血量、術后胰腺損傷病例、術后脾靜脈炎和門靜脈血栓形成病例、分別為58～89min、400～800ml、1、2例，未出現術后再出血病例。傳統脾切除術患者31例中分別為38～78min、300～1500ml、7、9、1例。原位脾切除術手術時間略長，但術中出血量較恒定，胰尾損傷和脾靜脈炎、門靜脈血栓則明顯少于傳統術式。

3 討論

3.1 手術時間比較

傳統脾切除術患者31例的手術時間在38～78min，而原位脾切除31例患者最短58min，最長89min，平均時間68min。原位血管結扎較為復雜、精細，耗時較長，但因為其精細的分離和結扎使手術變得更安全和可靠，基本上不需要反復的檢查和反復的縫扎，一般雙重結扎即可。故手術時間整體略長于傳統切脾手術。

3.2 出血量比較

傳統脾切除手術在托出脾臟過程中會增加脾蒂斷裂導致大出血的風險，而在結扎又短又粗血管團過程中又可能出現線結滑脫致術中出血的風險，本組其術中出血量一般為300～1500ml平均780ml，波動很大。本組31例傳統組有1例托脾過程中脾蒂斷裂，出血約1500ml，1例線結滑脫，出血約700ml。原位脾切除術術在一定程度上可以規避這些風險，減少術中出血的風險。其術中出血量在400～800ml之間，平均500ml。

3.3 胰尾損傷比較

脾臟與胰腺的解剖關系非常密切，有報道5%的人胰尾距脾門在1cm以內，約1／3的人脾門和胰尾直接接觸。尤其是病理性脾腫大時，胰尾和脾臟聯系緊密，導致在切除脾臟時損傷胰尾［2］。Ⅲ級以上脾破裂，特別是脾蒂撕裂時出血洶涌，術野出血影響手術操作，急于止血，慌亂中鉗夾脾蒂，誤夾胰尾，造成胰腺損傷。傳統的脾切除手術多行脾門整塊結扎，極易誤傷胰尾。本組31例傳統搬脾手術組有7例出現胰腺損傷，其中1例術后形成胰瘺，其胰腺損傷率為22.58%。31例原位脾切除術組僅1例，因脾門與胰尾聯系緊密，分離脾動脈過程中不慎損傷胰尾，但術后未出現胰瘺，本組胰腺損傷率為3.22%。

3.4 術后脾靜脈炎，靜脈血栓形成比較

脾切除后血小板數升高和血液黏稠度增加引起［3］。脾切除24h后即有血小板回升，一般于術后1～2周達高峰即是血栓形成的高發期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發生于視網膜動脈、腸系膜動靜脈等部位，引起相應的臨床表現。門靜脈血栓常發生于脾切除后2周，臨床表現為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細胞計數增多及血沉加快等。亦有無臨床表現者。本組傳統組有9例出現脾靜脈炎，其中4例有靜脈血栓形成，其發生率為29.02%。而原位脾切除使用先分離，后帶線結扎，再上血管鉗于遠端切斷，不使用血管鉗鉗夾近端血管，所以沒有血管內膜損傷。故減少脾靜脈血栓和門靜脈血栓的機會。原位組僅有2例出現門靜脈炎，表現為術后發熱、血象高、左上腹疼痛等，未有靜脈血栓形成。其靜脈炎、靜脈血栓發生率為6.45%。

3.5 術后再出血機會比較

因為原位脾切除術的精細解剖，其所結扎血管均是一根根單獨的血管，結扎牢靠，本組術后無1例再出血患者。相比傳統脾切除集束結扎脾門血管可能發生部分血管滑脫。而脾門血管滑脫往往是災難性的事件［4］。外傷性全脾切除術在腹部外傷脾破裂中十分常見。傳統的托脾手術在現今越來越凸顯其明顯的危險性，解決這個問題的較好辦法就是原位脾切除。原位脾切除在外傷中的應用近幾年來在我院逐漸增多，除了操作技術復雜，對術者的技術、心理素質有著較高的要求以外，明顯優于傳統的 “搬脾”手術。外傷脾臟切除的風險性不用再決定于病患的高矮胖瘦、有無巨脾、有無腹腔內粘連。筆者曾為體質量100kg的患者行左側經腹直肌探查切口原位切脾，術中未明顯感覺到暴露和操作上的困難，從切皮到移除脾臟28min。原位脾切除的缺點主要是操作技術難度，因為其手術中需要在可能存在的持續出血狀況下行脾門精細血管解剖，對術者的解剖能力、心理素質，助手的協助能力都是有著較高的要求，基層醫院醫務人員可能需要進行專門的培訓。

［1］吳階平，裘法祖 .黃家駟外科學 ［M］.6版 .北京：人民衛生出版社.2002：959.

［2］楊文彬，程傳濤，曹罡，等.分級脾蒂離斷術在巨脾切除術中的應用臨床外科雜志 ［J］.2009，17（4），236－237.

［3］姚戈冰，王青，段穎，等 .門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成相關因素分析 ［J］.肝膽外科雜志，2009，17（3）：184－187.

［4］趙家泉，嚴明 .脾切除術后再出血原因探討及防治 ［J］.實用臨床醫藥雜志，2008，12（5）：112－113.