臀肌攣縮癥的關節鏡微創治療

徐毅 （荊州市第二人民醫院骨1科，湖北 荊州 434000）

臀肌攣縮癥 （gluteal muscle contracture GMC）1970年由Valderrama最先描述［1］。我院1987年開始診斷并手術治療臀肌攣縮癥，2007年以后開始在關節鏡下進行手術治療，取得了良好的療效。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取病例共18例32側。其中男10例20側，女8例12側。年齡11～28歲，平均15歲。病史7～18年，平均14.3年。病人均拍攝X線片，排除骨性病變。

1.2 設備和器材

關節鏡：史賽克 （stryker）膝關節鏡系統和相應圖像輸出系統，內窺鏡頭30°角，直徑4mm；組織保護器；電灼鉤、電凝棒、刨削等。

1.3 手術方法

除1例11歲患者因不能配合而使用靜脈復合麻醉外，其余均使用連續硬膜外麻醉。采用側臥位，雙側依次同時進行手術。以股骨大粗隆為中心在其前上方和后下方各3cm處作穿刺 （必要時依據病變攣縮范圍做各方向的相應調整，甚至再補充1個穿刺點）。使用鈍頭分離器穿入并推開、分離闊筋膜和脂肪組織。使用生理鹽水灌注開拓腔室，大小約5cm×10cm以便操作，一般可每3000ml加用1∶1000腎上腺素液1ml，減少出血。手術中仔細分辨攣縮組織范圍與周圍組織關系，使用氣化切割的同時止血，沿攣縮帶長軸斜行切斷。注意坐骨神經、臀上和臀下神經的位置避免損傷，盡量不要進行肌肉間切割以免過多出血。同時術中要不斷活動髖關節判斷手術松解的效果，直至Ober試驗陰性，交腿試驗陰性，4字試驗陰性，彈響消失，手術結束。

1.4 術后功能鍛煉

根據每個患者對疼痛的耐受程度，術后可行雙下肢并膝固定。24h后開始并膝屈髖屈膝，一般于1～2d進行雙腿交叉，下蹲及直線行走的功能練習，以防止組織黏連影響最終手術效果。

1.5 療效評定

根據步態、并膝試驗、交腿試驗、對運動和體力勞動的影響進行綜合評定［2］。四項功能評定均為正常者為優，一項不正常即為良，其余為差。除1名28歲患者因攣縮范圍較大，松解不徹底，術后疼痛明顯，隨訪出現并膝不理想，判定為良，其余療效均為優。

2 結果

所有18例32側患者，均獲隨訪6～36個月，平均18個月。手術后都未出現感染、血腫形成、神經損傷、皮下與深部組織分離形成積液的情況，手術切口全部為一期愈合。患者手術后第2天開始功能鍛煉，能夠完成并膝下蹲而無髖部彈響。

3 討論

3.1 關節鏡下治療臀肌攣縮癥的優勢

GMC治療方法很多，其中手術松解療效肯定，可明顯改善步態、形體和功能，是臨床最有效的治療方法。以往我院進行開放手術治療臀肌攣縮癥，切口長約10cm，術中出血200ml左右，術后開始功能恢復鍛煉5～7d，住院時間2周左右。手術創傷較大，剝離范圍廣，容易出現切口感染、坐骨神經損傷、血腫、切口瘢痕增生等并發癥［3］。有報道小針刀、微型刀等小創口手術，盡管能避免常規切口的部分問題，也可以實現早期康復訓練，但這類手術暴露不充分，松解不徹底，很難完全避免神經、血管損傷等風險，對術者手術技巧要求高，難以推廣。關節鏡技術具有微創、可視操作，并且目前臨床已經廣泛應用關節鏡，使得關節鏡下治療臀肌攣縮癥技術門檻較低值得推廣；鏡下手術既避免了傳統開放手術較大的瘢痕和手術創傷、各種并發癥以及不能早期功能鍛煉等問題，同時也減少了其他盲視手術難以避免的誤傷風險，是一種效果好、并發癥少的治療方法。

3.2 診斷分型對鏡下治療的指導

參考葉斌等［4］對GMC的分型，依據步態、解剖、體征等在術前評估以指導鏡下操作，淺層組織包括髂脛束、腱板和深淺筋膜、臀大肌前部纖維等，深層組織包括臀大肌中部纖維、臀中肌、臀小肌、梨狀肌部分纖維及髖關節上部韌帶等，共分為三個大型七個亞型。術前診斷分型對判斷病例是否適合關節鏡治療，手術入路和術中需要松解的范圍都有著重要的幫助。正確的適應癥選擇對手術療效有著直接影響，一般認為輕、中型和部分重型患者 （體檢可觸及明顯攣縮帶前后緣范圍者）術后效果明顯。而以肌肉攣縮為主，皮膚、肌肉、筋膜嚴重粘連，攣縮帶范圍不清晰的重型患者治療效果則不理想。

3.3 注意事項

術中組織腔室的建立：在關節外進行關節鏡操作就需要建立一個操作區，一般以液體灌注維持，過大的壓力可能造成周圍軟組織缺血，甚至形成筋膜室綜合癥。建議手術時間最好控制在一個半小時內，適當控制灌注液的壓力和流量，充分的術后引流可以預防可能的不良影響。術后的功能鍛煉是影響手術效果的另一個重要因素，GMC的主要病理變化是軟組織發生纖維瘢痕化［5］，術后早期進行下蹲、雙腿交叉、直線行走為主的功能康復練習可防止手術后攣縮帶因燒灼、出血再次發生黏連形成新的攣縮狹窄。

綜上所述，關節鏡下手術治療臀肌攣縮癥，具有安全、美觀、創傷小、出血少、早期進行功能鍛煉、恢復快等優點，相比傳統開放手術有明顯的優越性。

［1］Femade I，Valderrama JA，Estevede MR.Fibrosis of the glutsasmaximus：A cause of limited f lexion and addnction of the hip in children［J］.C lin Orthop，1981 （156）：672－678.

［2］黃耀添，李建文，宵偉，等 .臀肌攣縮癥的病因、類型及治療 ［J］.中華骨科雜志，1999，9（2）：1062－1068.

［3］劉國輝 .臀肌攣縮癥臨床治療的研究進展 ［J］.中國矯形外科雜志，2007（15）：1161－1163.

［4］葉斌，宏偉，陳友燕，等 .臀肌攣縮癥體征與解剖及病理改變的關系 ［J］.傷殘醫學雜志，2004，12（3）：9－11.

［5］胥少汀，葛寶豐，徐印坎 .實用骨科學 ［M］.3版 .北京：人民軍醫出版社，2005：1838－1839.