基于馬斯洛需求層次理論的醫患利益沖突分析

安民兵

(安慶師范學院人文與社會學院，安徽安慶 246133)

馬克思曾經指出:“人們奮斗所爭取的一切，都同他們的利益有關。”［1］當前我國正處于社會變革期，收入分配制度存在一定的不合理性，利益主體多元化，利益格局在深刻調整，加之人們的法律觀念和維權意識日益增強，導致各種社會矛盾不斷激化，醫患之間的矛盾和沖突更是近幾年的熱門話題，其形成原因復雜，涉及的各種因素眾多，但歸根到底還是在于醫患雙方的利益沖突。

一、利益沖突:醫患沖突的本質

2012年3月23日，哈爾濱醫科大學附屬一院，患者李某因對醫生的醫療建議不滿，持刀向4名醫生行兇，致一死三傷，之后李某被判為無期徒刑。該案轟動全國，不僅導致醫患雙方兩敗俱傷，且所產生的社會影響極為惡劣。其表面上是因為對醫療行為和結果不滿導致患者李某與醫方發生的直接利益沖突，其實從深層次也反映了廣大人民群眾日益增長的醫療保健需求與有限的醫療衛生資源和不完善的醫療體制之間的非直接利益沖突。利益是醫患雙方進行爭奪的焦點，也是雙方沖突的直接動力［2］。

利益可以指經濟的，也可以指非經濟的，比如榮譽的、權力的、家庭的、團體的、社會的等等，其中，經濟利益是最根本的，其它利益形式最終都要還原為經濟利益。同時，利益還有個人利益、公共利益與國家利益之分。需要和利益是緊密聯系的，需要本身不直接產生利益，但需要的滿足往往表現為個體追求利益的過程，一旦需要得不到滿足，個體就會傾向于認為自身利益遭受他人侵犯或者社會剝奪，隨之產生相應的動機和行為。

美國著名人本主義心理學家馬斯洛認為，個體成長發展的內在力量是動機，動機是由多種不同性質的需要所組成。而人類的需要是分層次的，由低到高分別是:生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我實現需要。各層次的需要同時又是相互依賴和重疊的，一種需要的滿足并不代表另一種需要的消失。從滿足需要的條件上說，五種需要可以分為兩級，其中生理的需要、安全的需要和社交的需要都屬于低一級的需要，這些需要通過外部條件就可以滿足;尊重的需要和自我實現的需要是高級需要，他們主要通過內部因素才能滿足。

作為醫患關系的兩大主體，獲得生理、安全、社交、尊重和自我實現需要的滿足是醫患雙方基本的公民權利。但在醫療實踐和理論界中，大都比較側重于關注醫療糾紛及沖突的成因、解決和防范等表層性問題，即便有少數幾篇觸及醫患利益沖突本質的文獻，也傾向于強調患方的利益，指責醫方的不力，忽視了醫方的正當利益。然而，醫患關系是一種人際合作關系，過分強調其中某一方作為主體的權利，卻忽視了其同時作為客體的義務，都將有可能使醫患沖突的解決最終走向死胡同，不利于醫患關系的改善。馬斯洛的需求層次理論在一定程度上反映了人類行為和心理活動的共同規律，對于解讀醫患雙方的需要及利益沖突具有一定的啟示，有助于促進協調平衡醫患之間的利益關系。

二、醫患雙方的需要與利益訴求

根據馬斯洛的需要論，醫患雙方的需要與利益訴求從低到高依次表現為以下5個方面。

(一)生理需要

生理上的需要是人們最原始、最基本的需要，如吃飯、穿衣、性欲、住宅、醫療等等。它是最強烈的不可避免的最底層需要，是推動人們行動的強大動力。生命健康是患者最基本的生理需要之一。在正常的醫患關系中，戰勝疾病的困擾，解除痛苦，恢復身體功能是患者及家屬的期待，醫生則肩負救死扶傷的使命和義務。但一些患者認為醫生的職業就是治病救人，醫生應該能夠解決所有的醫學問題，自己花了錢，醫院就應該滿足他們的要求，卻忽視了醫院的現實狀況和客觀條件所能滿足的程度［3］。對于醫生來說，追求物質上的滿足，獲得與職業特點相符合的工作報酬和津貼同樣是基本生理需要，并且這種需要隨著社會的發展而發展。正因為受經濟利益的驅動，近年來在醫療行為中出現了一些行業不正之風，如紅包、藥物器械回扣、開單提成以及隨意增加檢查收費項目等，導致部分醫生專業素質不高、技術操作不規范、藥物使用隨意、對手術的潛在醫療風險估計不夠等，容易造成醫療過失的隱患。一些醫院過分注重經濟效益，誘導服務和過度服務搞創收，加重了患者的經濟負擔，導致藥品價格虛高和“看病貴”問題突出。生理或物質上的需要是醫患雙方的根本，如果得不到滿足，就會影響各自的動機與行為。利益的驅動導致患方對醫方心存不滿，容易失去理智，產生過激行為，醫方對工作現狀也同樣不滿。

(二)安全需要

每一個在現實中生活的人，都會產生安全感、自由、防御實力的欲望。安全需要比生理需要較高一級，當生理需要得到滿足以后就要保障這種需要。醫學是一門高技術性的專業，但一些患者及家屬由于缺乏醫學專業知識，對疾病的發展及轉歸不了解，對醫療結果期望過高，一旦治療結果出現偏差，就會情感上一時難以接受，認為是醫方的責任。一項調查表明，患者認為醫療糾紛的原因主要來自于醫院，排在前三位的分別是醫療技術質量、醫務人員責任心和醫療服務態度等［4］。日益增多的醫療事故、行業不正之風、醫鬧行為以及媒體的誤導都加重了患者對醫方的不信任，安全感普遍缺乏。同時，近年來屢屢發生的沖突事件及人身傷害，讓醫方感受不到醫療體制機制的保護，對患方慢慢失去了信心、耐心和責任心，醫方有時拒絕“救人一命”，害怕承擔搶救失敗的責任，也是出于安全需要得不到滿足和不信任患者的考慮。

(三)社交需要

社交需要也是歸屬與愛的需要，是指個人渴望得到家庭、團體、朋友、同事的關懷、愛護和理解。社交的需要比生理和安全需要更細微、更難捉摸，因此更不能忽略。患病期間是個體人生中的一個特殊時期，患者的身體各個系統功能都發生了改變，還會產生許多連鎖心理反應，如情緒不穩定、主觀感受異常、對自身健康狀況的全神貫注、敏感、恐懼和焦慮等，家屬往往也承受著很大的物質和精神壓力，他們對被關愛及歸屬關系有著特別需要。而醫護人員在面對患者時態度冷淡，熱情不夠，甚至產生厭煩情緒，極易導致患方的不滿。另一方面，醫生職業本身面臨的技術、風險壓力就大，在當前人民群眾的醫療保健需求不斷增強與衛生資源有限的矛盾日益突出的情況下，一些大型醫院的醫護人員工作辛苦，工作時間長，他們普遍感覺工作量大，精神疲憊，但現行醫療體制中缺乏相應的人文關懷和心理疏導機制，醫護人員的社交需要未能受到一定的重視，繼而有可能導致在醫療過程中引發失責行為。

(四)尊重需要

尊重的需要可分為自尊、他尊和權力欲3類，包括自我尊重、自我評價以及尊重別人等。尊重患者的隱私和知情同意權是醫學倫理的基本要求。患者在接受醫療服務、進行醫藥消費時，希望具有了解和選擇治療方案的機會，對自己在病情、診斷、治療方面的知情權利能夠獲得尊重，對于治療風險、并發癥、術后注意事項的咨詢能夠獲得醫方及時、必要的解釋。出于人格尊重和隱私保護的需要，患者希望在自己的私人健康狀況、病歷方面確保得到規范化的醫院管理。同時，醫生不是神，醫療衛生行業具有專業性和高風險性的特點，由于醫學發展的局限，目前人類對很多疾病束手無策。何況，再高明的醫生也難免存在失誤，所以醫療技術的不可預知性和潛在的主要風險需要患方及公眾的尊重和理解。

(五)自我實現需要

自我實現的需要是最高等級的需要，滿足這種需要就要求完成與自己能力相稱的工作，最充分地發揮自己的潛在能力。自我實現需要的產生，有賴于前面的生理、安全、社交和尊重需要的滿足。醫學事關人的生死存亡，所以患者希望能在治療和護理過程、用藥安全等方面積極參與醫療活動，發揮自身的主觀能動性，而不是始終處于全面被動和“無能”的地位。醫療衛生機構尤其是公立醫院，社會效益是首要的追求，應以為人民群眾的健康提供服務為宗旨，但是當前我國醫療衛生機構呈現出較強的商業化、市場化傾向，不僅導致患方對醫療行業普遍缺乏信任，對醫療體制缺乏信心，而且醫生職業的社會地位下降，白衣天使的形象大打折扣，醫方的個人成就感缺乏，社會價值感降低，自我實現需要難以滿足。

以上分析表明，醫患雙方均具有生理、安全、社交、尊重和自我實現的需要。其中，有些需要如生理、安全等通過外部條件可以滿足，另一些需要如尊重則必須通過內部因素才能滿足。所以，構建和諧的醫患關系，既要以患方的需要和利益為導向，也要兼顧醫方的正當需求，不僅要注重從體制機制等外部條件和宏觀層面滿足醫患雙方的需要，還要從情感、心理等內部因素和微觀層面滿足他們的需要。

三、醫患利益沖突的類型及表現

利益沖突代表著一種境況，一般是指人們在追求自身利益時超越了正當的利益范圍而侵犯了他人或團體的利益時引起的沖突。醫患之間本應該是一種為了共同戰勝疾病的合作關系和利益共同體，但是從最初發自內心的敵意和不信任發展到現實的矛盾和糾紛，再上升為群體性的沖突，這說明醫患沖突的形成其實是一個利益關系演變的過程，先后經歷了從潛在利益沖突向顯現利益沖突、直接利益沖突向非直接利益沖突的演變。

(一)潛在利益沖突與顯現利益沖突

社會學的沖突理論認為，利益沖突有潛在利益沖突與顯現利益沖突之分，前者是人們尚未明確意識到但客觀存在的隱性利益沖突，后者是為人們所意識到的，被自覺地當作目標來追求和需要來滿足的現實利益沖突。當具備一定的條件時，比如人們對其客觀利益的自覺意識，潛在利益沖突總要向顯現利益沖突轉化。

從本質上來說，醫療行業的基本特征是服務性，醫患關系是醫護人員與患者之間的一種基本人際關系。醫患雙方在人格上是平等的，獲得生命健康是患者的權利，治病救人是醫生的責任和義務，但在實踐中，患者作為求助者被視為弱勢群體，醫方則作為權威總是高高在上，導致患方有一種被剝奪感。社會學理論指出，利益被相對剝奪的群體可能對剝奪他們的群體懷有敵視或仇視心理［5］。因而，在信息不對稱的情況下，患方首先就對醫方產生了敵意和不信任的心理，對醫療行業的服務性持懷疑態度。而醫方在治療過程中把患者看成生物人甚至機器人，加上自身慢慢喪失了術有專攻的精神，導致醫療技術不過關，醫療質量不斷下降，服務態度不好，從心理學角度來說，醫方的“無視”和冷淡更易強化患者的“吃虧心理”，這些都形成了潛在利益沖突的隱患。而一旦發生醫療事故，或者治療結果與患者的期望發生偏差，尤其是當患方的較大經濟耗費未能相應地得到自己期盼的理想醫療效果時，顯現利益沖突就具有了爆發的條件，導致患方產生過激行為，醫鬧、暴力、行兇等都是常見的顯現利益沖突表現形式。

(二)直接利益沖突與非直接利益沖突

根據沖突雙方指向是否具有對立性的不同，利益沖突可以分為直接利益沖突和非直接利益沖突。兩者在政治學、經濟學、社會學等不同學科視野中有著不同的內涵。在社會學看來，直接利益沖突是個體在追求利益的過程中因資源有限或配置不合理而與他人、團體產生排它性的沖突，非直接利益沖突的目標表面上指向某個人、群體或組織，深層次上則是對社會公平、平等、正義等價值目標的質疑，這種價值判斷在一定程度上反映了民眾對國家管理者的社會政治態度［6］。

直接利益沖突主要表現為患方私人利益與醫方私人利益之間的沖突，醫患雙方在滿足需要的過程中發生了直接碰撞。具體包括:(1)生理需要的滿足方面。患方希望醫方提供滿意的醫療技術水平和服務，一些醫生則因為利益驅動而時常敗壞醫德醫風，違規操作，造成了越來越多的醫療過失發生，即患方對醫療行為的期待與醫方實際的醫療服務產生了直接對立。(2)尊重需要的滿足方面。患者需要獲得醫方在人格平等、治療過程、服務態度方面的尊重和對待，而醫方需要獲得患方對于醫療技術的高技術性、高風險性的尊重和理解，因為雙方都過于強調自己的需要而忽視了對對方應有的尊重。其實，尊重應是相互的。(3)社交需要的滿足方面。患者需要醫方不僅僅把自己當作生物人，還能提供人文關懷，給予精神關愛和疏導，而醫方需要患方理解醫生職業的高壓性，自身也同樣需要精神支持。也就是說，雙方都注重自身的主體性，忽略了相應的客體性，主客體之間的權利義務關系未能達到一致。

非直接利益沖突主要是患方私人利益、醫方私人利益與醫療公共利益之間的沖突，醫患雙方在滿足需要的過程中一般不發生直接對立，而是共同指向公共利益，是體制性沖突。包括:(1)安全需要的滿足方面。就醫患關系而言，醫患雙方都沒有從醫療體制中獲得充分的滿足，患方對醫療行業缺乏信任，面對社會輿論壓力和人身侵犯，醫方的權利也未能得到有效的保護。(2)自我實現需要的滿足方面。患者認為沒有得到有尊嚴、愉快的治療，醫生也沒有覺得醫生職業的光榮與偉大，醫患雙方的幸福感均體現不足。

醫患雙方的利益沖突從直接利益沖突向非直接利益沖突的轉變，充分說明了醫患沖突其實已成為一個社會問題。當然，直接利益沖突與非直接利益沖突既是同生共存的，非直接利益沖突的出現并不代表直接利益沖突的消失，又是交叉重疊的，比如，生理和安全需要的滿足，醫患雙方在追求自身利益的過程發生了碰撞，同時也暴露了醫療體制改革所帶來的弊端。

由于醫患雙方利益的差異，在診療過程中其利益難免會有沖突，導致醫患關系緊張，但差異的對立面是同一，如何在不平等的信息交流中維護雙方共同的利益，是構建和諧醫患關系必須要解決的問題［7］。

四、協調平衡醫患雙方利益的主要對策

既然醫患之間的利益沖突難以回避，關鍵就在于如何調節和平衡，使雙方的利益處于彼此都能認可的合理邊界。醫患利益沖突不是某一方的責任，它是經濟轉型中的階段性產物，通過合理的制度建設和微觀措施，可以在政府職能不斷完善、市場經濟不斷深化、社會誠信不斷加強的過程中漸漸得以改善和解決［8］。

(一)注重頂層設計，進一步深化醫療體制改革

醫患關系緊張的根源在于體制。溫家寶同志在接受中國政府網專訪時表示:“我們總體醫患關系是好的，存在的一些醫患上的矛盾，也不是醫生的問題和病人的問題，根本還在于制度”。衛生部部長陳竺曾指出:“體制機制的不合理，造成了醫療機構公益性淡化和醫患雙方在經濟利益上的對立，成為影響醫患關系的根本原因。”醫療體制改革無疑是一個公認的難題，涉及各方利益，但一切都必須服務于醫患兩個主體的利益。在醫患關系的改善方面，我國醫療體制改革未來的努力方向首先應該繼續深化頂層設計:一是加強立法。進一步完善《醫療事故處理條例》，明確醫療事故的界定、鑒定和賠償等具體辦法，適時出臺《醫療損害賠償法》，對于涉嫌醫療欺詐行為的，可依法予以治罪。二是合理配置資源。加大財政投入，積極推進公立醫院改革，增強基層醫療衛生服務能力，提高公共衛生服務均等化水平。三是規范醫療制度和行為。進一步完善醫療保障制度，鞏固完善基本藥物制度，及時糾正醫療機構的過度市場化經營傾向和行業不正之風，讓醫療行業回歸服務的起點。只有我國醫療體制改革步入了規范化、合理化階段，從外部條件上滿足醫患雙方的生理、安全和自我實現的需要，醫患關系的改善才有可能迎來一片艷陽天。

(二)構建政府其它部門參與、社會聯動的全方位供給機制

醫患沖突是一個社會問題，醫患關系涉及整個國家政治、經濟、文化、意識、個體社會化水平等多種因素，因而醫患雙方需要的滿足有賴于醫患主體雙方及全社會的通力合作，除了衛生部門主導之外，有必要建立政府其它部門積極參與、社會聯動的全方位供給機制。一是公安部門對于發生的醫療沖突及時介入，依法處理給他人造成人身傷害的當事人，嚴厲制止和打擊醫鬧行為;二是司法部門為牽涉到醫療事故的醫患雙方提供法律援助;三是與保險公司合作，借鑒發達國家和地區，建立健全醫療保險強制責任制，一旦發生醫療事故，由保險公司承擔經濟賠償，可以避免雙方直接接觸而激化矛盾;四是與媒體建立良好的溝通關系，以合理宣傳醫患沖突，引導人們群眾正確分辨是非，通過媒體幫助醫患雙方建立利益訴求表達渠道。

(三)加強醫院危機管理，樹立良好的誠信形象

沖突的發生和蔓延無疑代表著危機的存在，因此在醫院中應用危機管理具有一定的必要性，有利于醫院樹立良好的誠信形象。一是醫方要樹立危機意識。醫生要以認真的工作態度，耐心、細致地研究患者病情，提出診治方案并及時進行診治，護理人員應以耐心、熱情和周到的服務患者及家屬，將矛盾化解于無形之中，“好語一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，不能體現醫院高高在上的感覺。有了危機意識，全體醫護人員必然會時刻保持警惕，嚴格遵守醫學倫理，以高度負責的態度為患者提供服務，就會大大降低醫療糾紛和沖突發生的概率。二是及時進行危機處理。在醫療糾紛和沖突發生后，醫院必須及時查清原因，對確因院方原因給患者及家屬造成不便和損失的情況，在道歉的同時采取補救措施，而不能回避或推卸責任。三是開展危機公關。當出現醫療糾紛和沖突后，醫院可以通過相關媒體、公告等途徑發表消息，積極面對媒體的采訪報道。通過這些危機管理的公關手段，不隱瞞，不偏袒，以坦誠的態度、客觀的做法正面宣傳醫院，有利于醫院進行形象補救，重新贏得患方及社會的信任，同時還能對公眾進行醫學知識的宣傳和教育。

(四)加大第三方調解力度，增強醫患溝通

在發達國家和地區，醫療糾紛的替代性非訴訟機制早已被廣泛運用。中國傳統文化與道德提倡以和為貴，以讓為賢，因而調解的方法在中國具有可行性。2006年以來，我國天津、太原等地先后成立了醫療糾紛人民調解委員會，在促進醫患溝通方面取得了一定的效果。與醫患雙方協商和解、行政調解、法律訴訟三種傳統的醫療糾紛解決途徑相比，第三方調解的優勢主要在于:一是相較于衛生行政部門，患者更加相信作為“第三方”的人民調解委員會，從而愿意接受調解，有利于將醫療機構從糾纏中解脫出來;二是程序簡便、高效，相對于訴訟，調解解決醫療糾紛不拘于程序的限制，快捷便利［9］。據衛生部的統計，截至2011年10月，全國已成立醫療糾紛人民調解專門組織1 358家，醫療糾紛人民調解網絡地市級以上全覆蓋，縣級覆蓋面達到73.8%。2011年1月到10月，全國醫療糾紛人民調解專門組織共調處醫療糾紛14 976起，調處成功率81.6%，調解滿意度在95%以上。第三方調解目前主要還是停留在經驗的探索上，天津模式、寧波模式、北京模式等只是一些地方性的實踐，未來要做的是總結經驗，明確第三方調解的性質定位、人員組成、運行程序等，逐步構建統一的模式，在全國范圍內推廣應用。

(五)引入社會工作者，提供人文關懷

醫療糾紛是一個普遍存在的世界性難題，但在發達國家，醫生和患者之間很少會出現極端暴力事件，雙方一般都會理智地在法律框架內解決糾紛。之所以會有相對和諧的醫患關系，是諸多因素共同作用的結果，既有宏觀上較為合理的制度安排，也不乏微觀上對醫患雙方妥帖完善的自我保護機制，再輔之以細致入微的情感關懷，自然容易使雙方相對心平氣和。而我國的醫患關系過于強調技術性因素，常常忽略患者的社會心理因素及對醫患雙方社交需要的滿足。2009年發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出:“開展醫務社會工作，完善醫療糾紛處理機制，增進醫患溝通”。社會工作是一種以利他主義為指導，以科學的知識為基礎，運用科學方法進行的助人服務活動［10］。作為一種強調價值指引和實踐導向的社會關懷行動，社會工作可以在微觀角度向醫患雙方提供人文關懷和情感支持，從內部層面滿足醫患雙方的尊重、社交和自我實現需要，同時發揮“第三方”的橋梁和紐帶作用，扮演“潤滑劑”的角色，加強醫患雙方的溝通，在醫方與社會之間建立連接，有助于增強醫患關系的人性化和社會性，不僅能夠促進構建多元化的解決機制，還能從源頭上消除隱患，有效預防醫患沖突的發生。

［1］馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯全集:第1卷［M］.北京:人民出版社，1995:103.

［2］張萌，吳雪松.醫患沖突中的權利邊界［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2006(10).

［3］李桂芝，朱克映.關于構建和諧醫患關系的若干思考［J］.中國衛生事業管理，2006(4).

［4］劉群男，喻丹.我國社會轉型期患者對醫療糾紛的認知和態度調查分析［J］.中國衛生事業管理，2010(6).

［5］彭奕華.醫患沖突的社會學思考［J］.中華醫學研究雜志，2003(7).

［6］王來華.“輿情”問題研究論略［J］.天津社會科學，2004(2).

［7］張青.醫患雙方的利益沖突與差異化處理［J］.華北煤炭醫學院學報，2011(3).

［8］張紅玉.利益沖突下的醫患矛盾成因及其化解［J］.商業時代，2007(2).

［9］祝彬.醫療糾紛替代解決機制的分析、評價與選擇［J］.中國醫院管理，2010(1).

［10］王思斌.社會工作概論［M］.北京:高等教育出版社，2001:13.

(責任編輯 彭志強)