豬膽石癥模型制作及腹腔鏡培訓*

張衛國，劉國華，狄長安，張世民，金大慶，李衛民

(首都醫科大學平谷教學醫院，北京，101200)

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡已被廣泛應用于外科各領域。腹腔鏡技術將會是每個外科醫師必須掌握的一項基本技能。但腹腔鏡手術學習曲線長，難度大，尤其初學者，因此，腹腔鏡技術培訓顯得尤為重要。目前，世界范圍內進行腹腔鏡技能培訓較先進、實用的兩種載體是計算機虛擬模擬器與活體動物。本文現總結我院通過制作豬膽石癥模型進行腹腔鏡培訓的經驗與方法。

1 模型制作

1.1 實驗材料 試驗用豬、滅菌人膽囊結石。

1.2 實驗方法 試驗用豬術前禁食12 h，全麻插管固定于手術臺，無菌開腹或腹腔鏡下暴露膽囊，于膽囊底做小切口，植入滅菌人膽囊結石，縫合膽囊。見圖1、圖2。應用此方法制作豬膽石癥模型30 例，其中10 例開腹操作，20 例腹腔鏡下操作。模型均順利完成。制模時間為培訓前4 周，培訓期間統一由學員行腹腔鏡膽囊切除術，觀察培訓效果及膽結石模型情況。

1.3 培訓方法

1.3.1 培訓對象 我院普通外科住院醫師10 名，外院普通外科住院醫師10 名;其中，有腹腔鏡操作經驗者12 名。

1.3.2 腹腔鏡基礎培訓 包括腹腔鏡基礎理論的學習、腹腔鏡常用器械的使用方法及體外模擬箱操作訓練。模擬箱訓練包括:拾豆、套圈、切割分離、縫合、打結。同時進行考核，考核合格后進入動物訓練。

1.3.3 動物培訓 在有經驗的腹腔鏡外科醫師指導下，2人一組，共10 組，每組3 頭豬。內容包括氣腹的建立，放置套管，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認與分離，膽囊管及膽囊動脈的切斷、閉合，膽囊切除與取出。見圖3、圖4。

2 結 果

30 頭豬在開腹或腹腔鏡下均順利完成造模，培訓前正常喂養4 周，造模豬情況良好，無一例死亡。培訓前行B 超檢查證實結石存在。與正常豬相比，模型豬膽囊周圍粘連明顯，膽囊底較重;其中12 例模型伴發膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，比較真實地模擬人膽石癥的臨床病理變化。

所有學員均順利完成培訓。其中4 組學員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結石漏出。見圖5、圖6。3組因膽囊周圍粘連，分離層次不清造成膽囊床出血;2 組膽囊動脈出血。學員通過不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術技巧及不同意外情況的處理能力。

3 討 論

腹腔鏡手術學習曲線長，難度大。如何使初學者盡快掌握腹腔鏡技術，探索行之有效的教學方法十分必要［1］。在國外，外科醫師必須接受嚴格的腹腔鏡教學培訓，經認證獲得資格證書，同時授權準予后才能從事腹腔鏡手術［2］。目前國內尚無統一規范，并缺乏正規的培訓體制，雖然各種腹腔鏡培訓開展得較為普遍，但很多培訓花費在模擬箱操作上的時間較多，動物培訓亦不能達到真實模擬臨床腹腔鏡手術的效果。

圖1 植入結石

圖2 縫合膽囊

圖3 動物培訓

圖4 膽囊切除

圖5 結石漏出

圖6 取石

我們通過制作豬膽石癥模型進行腹腔鏡培訓，其目的是為了真實模擬臨床腹腔鏡手術。腹腔鏡膽囊切除已被廣泛應用。因此，往往作為初學者學習腹腔鏡的一種術式。選用豬作為動物模型是因為豬在解剖學、生理學及疾病發生機理等方面與人極為相似，且資源豐富［3］。膽結石動物實驗模型主要采用兩種方法制作:一種是將人的膽石植入動物膽囊內，另一種是用食餌誘發［4］。我們采用人膽石植入豬膽囊內形成膽石癥模型。膽結石是引發膽囊炎的重要原因，結石可刺激膽囊上皮細胞釋放溶酶體磷脂酶，在炎癥的發生發展過程中起中介作用;還能促使卵磷脂轉化為溶血卵磷脂，直接損傷細胞膜。膽囊在前述炎癥因子的綜合作用下，發生充血、水腫，炎性細胞滲出與出血，甚至細胞壞死等病理變化，使結石性膽囊炎得以形成［5］。本組膽石癥動物模型中12 例出現膽囊炎。在人膽石癥腹腔鏡膽囊切除術中，我們會遇到很多問題，如膽囊粘連、炎癥、出血、分離困難、膽囊破損、結石漏出、取石等情況等。具備嫻熟的腹腔鏡技術及正確處理各種意外情況的能力，才能使腹腔鏡手術真正達到微創效果，避免微創變成巨創。通過制作豬膽石癥模型模擬出上述臨床病理變化，給學員提供了臨床手術類似的真實環境，使學員在動物實驗中認識問題、解決問題，增加對腹腔鏡技術的理解，提高腹腔鏡技術水平，為進一步的臨床實踐打下堅實的基礎。

腹腔鏡外科手術是一種技術依賴性更強的外科技能，與傳統開腹手術的差異包括視覺差異、觸覺差異、手術器械差異、手眼協調差異、手術人員配合差異［6］。初學者往往不能適應腹腔鏡二維平面圖像，失去手的觸覺及手術器械的杠桿操作原理。因此，動物培訓前應進行模擬箱的操作訓練。模擬箱的訓練包括:拾豆、套圈、切割分離、縫合、打結等。此項訓練可明顯提高練習者的位置感，并熟悉腹腔鏡器械的性能，協調眼、手之間的配合，為進一步訓練打下基礎。單純模擬箱訓練比較枯燥，學員興趣不高。模擬箱訓練合格后，進行動物模型訓練，使學員更加真實地體會氣腹建立、放置套管，熟悉腹腔鏡手術的設備、器械的使用，熟悉腹腔鏡下手眼配合，手術人員的配合，并進一步強化牽拉顯露、分離、切割、電凝、止血、鉗夾、打結縫合等技能。學員在動物模型訓練中更有成就感，更能激發學習的積極性。

綜上所述，通過豬膽石癥模型制作進行腹腔鏡培訓，可更真實地模擬臨床手術環境，增加學員對腹腔鏡知識的認識，提高腹腔鏡技術，達到理想的培訓效果。

［1］李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術教學方法探討［J］.中國高等醫學教育，2005，6:69-70，92.

［2］Ali MR，Mowery Y，Kaplan B，et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better［J］. Surg Endosc，2002，16(12):1732-1736.

［3］袁進，顧為望.小型豬作為人類疾病動物模型在生物醫學研究中的應用［J］.動物醫學進展，2011，32(2):108-111.

［4］任小宇，徐惠波.膽囊炎的形成原理及動物模型的建立［J］.淮海醫藥，2009，27(3):276-277.

［5］李灼日，王子健，吳燮卿.結石性膽囊炎取石前后膽囊炎癥變化的實驗研究［J］.中國普通外科雜志，2002，11(2):80-83.

［6］徐大華.腹腔鏡外科醫師現代化培訓模式探討［J］.臨床外科雜志，2008，16(11):724-725.