腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術與完全腹膜外疝修補術療效對比的Meta分析

孫 鵬，孫 巖，李 強，孫世波

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

腹股溝疝是外科常見疾病，包括直疝、斜疝，已有一個世紀歷史的腹股溝疝修補術是外科最古老的手術之一，也是當代普通外科最常見的手術之一。傳統經典術式有Bassini 修補術、Mcvay 修補術及Shouldice 修補術。Lichtenstein 等［1］引入了“無張力疝修補”，隨著人工修補材料的應用及手術技術的發展，已成為疝修補的首選術式。近年，隨著腹腔鏡微創技術成功應用于普通外科領域，其在腹股溝疝修補術中的應用及效果也引起了臨床醫生與學者的關注。最早的腔鏡疝修補術可追溯至1990年，首先由Ger 等［2］成功使用金屬夾在腹腔鏡輔助下關閉疝囊頸口，但由于此手術只能簡單地關閉疝環口，并未修補腹股溝管附近的薄弱或缺損，術后復發率極高。同年Schultz 等［3］報道了疝囊填塞加網片覆蓋的手術方法(plug and patch technique)，此手術是在腹腔鏡下打開腹膜，用卷縮后的聚丙烯網片填塞于疝內環口，用另一網片覆蓋腹股溝區，但未對覆蓋的網片加固。此后，此方法被不斷加以改進，去除了網片填塞等步驟，最終發展為目前的經腹腔腹膜前腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)。此后，McKernan 等［4］、Felix 等［5］描述了完全腹膜外腹腔鏡疝修補手術(totally extraperitoneal，TEP)，此手術的特點是整個手術操作均在腹腔外進行，將網片置于腹膜外修補腹股溝區缺損，避免了進入腹腔操作，從而不會發生腹腔臟器的損傷及術后腸粘連，理論上減少了術中、術后并發癥。與其他疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術是近年國內外新開展的治療方法，具有術中創傷小、術后疼痛輕、不留疤痕、住院時間短、恢復正常生活快等特點，在疝修補手術中已被廣泛使用。目前，國內外關于腹股溝疝修補TAPP與TEP 的臨床對照試驗較少［6］，在選擇上，術者及患者對于兩種手術暫時無明顯偏向。本研究目的是為臨床選擇術式提供參考依據，為比較兩種術式的優缺點，現對近十年TAPP、TEP 治療成人腹股溝疝的臨床對照實驗研究進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索2000～2012年PubMed、EMbase、scifinder scholar、ovid fulltext 數據庫。檢索語種為英語。檢索詞有TAPP、TEP、hernia、inguinal hernia、laparoscopic、endoscopic、repair、hernioplasty 等。

1.2 納入標準 (1)需隨機或半隨機臨床對照試驗。(2)研究對象為患有直疝或斜疝年齡在18 歲以上、無嚴重心血管疾病或其他嚴重慢性疾病(如糖尿病、高血壓)。(3)干預措施為TAPP 與TEP。(4)測量指標需包含下列中一項或幾項:手術時間(為手術操作時間，不包括麻醉時間)、術后疼痛情況(以疼痛指數為衡量標準，滿分十分)、術后住院時間(實施手術之日至出院的時間)、并發癥發生情況、工作與生活完全恢復正常的時間、術后遠期復發率(隨訪時間需超過3 個月)。

1.3 納入文獻、提取數據與質量評價 由兩名評價人員分別按納入標準檢索后閱讀所獲文獻的題目、摘要，并排除不符合納入標準的文獻，對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文后確定是否納入研究。最后一同核對從納入研究的文獻中提取的數據，如有分歧可通過引入第三位評價人員或由兩人討論解決。納入文獻所需觀察的主要內容包括:(1)題目、發表時間、作者;(2)研究對象、病例數、干預措施及質量控制;(3)手術時間，術后疼痛情況，術后住院時間，并發癥發生情況，工作與生活完全恢復正常的時間，術后遠期復發率。納入研究的方法學質量評價按Cochrane 評價員手冊5.0.2進行。

1.4 資料分析 采用RevMan 5.0 軟件(由Cochrane 協作網提供)進行Meta 分析，本研究納入的測量指標均為計數資料，分析統計量時采用OR 及95%CI。為檢驗各研究結果間的異質性，采用χ2檢驗。有統計學同質性時(P ＞0.1，I2＜50%)，研究采用固定效應模型進行分析;如果研究間存在統計學異質性(P ＜0.1，I2＞50%)，則采用隨機效應模型進行Meta 分析。如研究間異質性過大或無法找尋數據來源時，則采用描述性分析。

2 結 果

2.1 各納入試驗的特點 最初檢出536 篇文獻，經計算機軟件去重，閱讀文題與摘要，排除非隨機對照實驗或不符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文后，最終納入7 項研究［7-13］共1 999 例患者。其中TAPP 組1 286 例，TEP 組713 例。納入研究的一般特征見表1。

表1 納入研究的一般特征

2.2 方法學質量評價/偏倚風險評估 評價內容包括:隨機產生分配方案，是否隱藏分配方案，盲法的實施，結果數據是否完整，結果是否為無選擇性報告，是否存在其他偏倚來源。“low risk”(綠色)表示低偏倚風險，“unclear risk”(黃色)表示文獻對評估未提供足夠確定的信息，“high risk”(綠色)表示高偏倚風險。以下是本文評估的7 項實驗，其質量如下:納入的7 個試驗中，文獻［9］采用半隨機法，文獻［7］為多中心研究，其他實驗均采用隨機法。偏倚風險圖見圖1、圖2。

2.3 分析結果

2.3. 1 并發癥 并發癥發生情況共有5 個研究［8-12］進行了報道，異質性檢驗示P =0. 90，I2=0.00，提示同質性良好，使用固定效應模型。Meta分析結果顯示，TAPP 組與TEP 組相比，兩種術式并發癥發生率差異無統計學意義［OR =1.82，95%CI(0.83，4.01)，P=0.14］，見圖3。

2.3.2 手術時間 有5 個研究［8-9，11-13］報道了手術時間，各研究間異質性檢驗結果為P =0.01，I2=69%，I2＞51%提示同質性較差。經過研究，決定進行亞組分析。研究［8-9，12］納入亞組一，其他納入亞組二。兩亞組I2均為0，提示各組同質性良好。亞組二結果為［OR =11.82，95%CI(3.49，20.14)，P=0.005］，提示納入亞組二的兩個研究支持TAPP手術時間長于TEP。在整個分析中I2＞51%，采用隨機效應模型，結果顯示兩種術式在手術時間方面差異無統計學意義［OR = 0. 90，95% CI(-5.31，7.11)，P=0.78］。見圖4。

2.3.3 術后疼痛 術后疼痛情況方面共有4 個研究［7，11-13］進行了報道，各研究間異質性檢驗結果為(P ＜0.01，I2=95%)，去除任一實驗，都不能使異質性＜51%。遂使用隨機效應模型，結果顯示，TAPP組與TEP 相比，術后疼痛方面差異無統計學意義［OR=0.21，95%CI(-0.31，0.74)，P=0.42］。見圖5。

2.3.4 術后住院時間 共有4 個研究［7-8，11-12］進行了報道(文獻［11］因有部分患者未給出具體住院時間而最終未納入此項)，各研究間異質性檢驗P＜0.01，I2=95%，提示同質性差。使用隨機效應模型，結果顯示兩種術式在術后住院時間方面差異無統計學意義［OR=-0.08，95%CI(-1.22，1.07)，P =0.90］。見圖6。

2.3.5 術后恢復正常工作時間 有4 個研究［7-9，11］報道了術后患者恢復正常工作生活的時間(文獻［8］可能因研究方法不同，顯示平均時間與其他研究偏差巨大，最終未納入此項)，各研究間異質性檢驗(P=0.26，I2=26%)，I2＜51%提示同質性良好。Meta 分析結果顯示，兩種術式術后恢復正常工作時間差異有統計學意義［OR =3. 83，95% CI(3. 05，4.61)，P ＜0.00001］，表明TAPP 組術后恢復正常工作、生活的時間明顯長于TEP 組。見圖7。

2.3.6 術后遠期復發率 有5 個研究［7-11］報道了術后遠期復發情況，各研究間異質性檢驗P =0.97，I2=0%，提示同質性良好。Meta 分析結果顯示，兩種術式的術后遠期復發率差異無統計學意義［OR=1.23，95%CI(0.53，2.87)，P=0.63］。見圖8。

圖1 偏倚風險圖

圖2 偏倚風險圖

圖3 并發癥的分析

圖4 手術時間的分析

圖5 術后疼痛方面的分析

圖6 術后住院時間的分析

圖7 術后恢復時間的分析

圖8 術后遠期復發率的分析

3 討 論

腹股溝疝是臨床常見病之一，手術是目前腹股溝疝的主要治療方式，傳統開放手術分離廣泛，損傷較大，術后體表會留下明顯的手術疤痕。隨著外科技術的發展，創傷小、美容效果好的腹腔鏡手術逐漸受到重視，并以術后康復快、手術效果好等特點在臨床受到廣泛好評。目前，腹腔鏡腹股溝疝修補術主要有3 種方法，TAPP、TEP、腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，其中以TAPP、TEP應用較廣泛［14］，本文即以臨床對照試驗為基礎對比分析TAPP 與TEP。

TEP 與TAPP 的修補原理相似，都是用補片修補腹壁缺損，加強直疝、斜疝的薄弱易發區，而且均具有較低的并發癥發生率與復發率。其不同之處在于到達腹膜前的途徑不同，TAPP 進入腹腔后打開腹股溝區腹膜，放置網片后再關閉腹膜，術后網片不與腸道直接接觸，盡可能地減少了腸粘連腸梗阻等并發癥的發生率。而TEP 無需進入腹腔，直接進入腹膜前間隙，操作完全在腹腔外進行，不會損傷腹腔內臟器。但其手術操作空間小，且相對其他腹腔鏡手術，術中解剖結構難以辨認，因此容易損傷腹膜，造成腹膜穿孔。但理論上由于TEP 無需關閉腹膜切口，且無需固定補片，手術時間相對縮短，同時也減輕了麻醉風險與費用［15］。

以往文獻中，只有少數文獻應用臨床隨機對照實驗比較TAPP、TEP。為得到更有說服力、更確切的結果，在本研究中我們對TAPP 與TEP 兩種術式治療腹股溝疝的臨床效果進行了系統評價。本研究從六方面即手術并發癥、手術時間、術后疼痛情況、術后住院時間、術后恢復正常工作生活時間、遠期復發率對兩種術式進行了比較。

手術并發癥分為術中并發癥與術后并發癥。納入文獻中，除Hamza 等［11］的研究外，均提及術中無嚴重并發癥(如腸管、臟器、大血管、精索的損傷)發生。因此，本研究未對術中并發癥情況進一步討論。文獻中報道的術后并發癥主要包括切口感染、血清腫、睪丸炎癥水腫等，結果顯示，兩種術式的術后并發癥發生率差異無統計學意義。術后疼痛是術者及患者評價手術的一個關鍵環節，它影響著患者的心理及術后康復，為能統一術后疼痛的比較標準，我們應用疼痛指數(滿分十分)作為研究數據，結果顯示兩者在術后疼痛方面差異無統計學意義，且術后疼痛指數均較低。同時手術時間、住院時間這兩方面，兩種術式也無明顯差異。從術后恢復正常工作生活時間看，TEP 組恢復時間明顯較TAPP 組快，可能因TEP 未進入腹腔，術中操作及氣腹的建立對腹膜、腹腔內臟器影響較小，且TEP 因無需縫合腹膜及固定補片，麻醉時間相對較短，因此術后患者恢復工作時間略快。

復發率的高低是判斷這兩種腹腔鏡腹股溝疝修補術有效性的重要因素。在我們的研究中，共有5個實驗對遠期復發率進行了長期隨訪。根據本研究結果，TAPP 及TEP 組復發率分別為1. 43% 與1.32%，復發率均較低，且兩者差異無統計學意義。由此可見，兩種術式都是安全、有效的，可放心開展。

我國早在20 世紀90年代初期就進行了腹腔鏡疝修補術的嘗試，由于各地腹腔鏡技術發展水平不同及外科醫生的偏好，TAPP 與TEP 的應用情況不同，但均有報道［16-17］。已有研究表明，相較開放手術，大多數患者更愿意選擇腹腔鏡手術［18］。同時，很多學者認為腹腔鏡疝修補術的學習曲線約為30例［19］，且與TAPP 相比，TEP 對術者技術水平要求較高。因此，最好在熟練開展TAPP 后再嘗試TEP。與此同時，TAPP 對于復發性疝、雙側疝及發現隱性疝方面更具優勢［8］。以往的TAPP，補片需使用釘合器固定于腹壁，不但術中操作困難，手術費用高，而且患者容易出現術后腹股溝區的疼痛，隨著修補材料的不斷改進，近年出現了3D Max 補片［20］，此補片放置后無需固定，自然成型，僅需關閉腹膜即可，大大縮短了手術時間、手術費用。相信隨著此補片的應用，TAPP 將會有更廣闊的應用前景。

通過本研究我們認為，TEP 在手術時間、術后住院時間、術后疼痛、復發率及其他并發癥發生率方面與TAPP 相比差異無統計學意義，但TEP 恢復正常工作生活時間較短。TAPP 與TEP 均是治療腹股溝疝安全、有效的術式，隨著微創觀念的深入，技術的不斷成熟，以及廣大患者對手術效果越來越高的預期，腹腔鏡疝修補術將成為疝修補的主流術式。

綜上所述，TAPP 與TEP 兩種手術均是安全、可行的，具有術后康復快、疼痛輕、恢復正常活動及工作時間早等優點，值得臨床推廣應用。

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