重度肥胖患者腹腔鏡胃旁路術后味覺的改變

李 昆，韓曉東，狄建忠，張弘瑋，周玉龍，杜貽豹，張 頻

(上海交通大學附屬第六人民醫院，上海，200233)

肥胖已成為全球范圍的流行病，肥胖癥除給患者帶來嚴重的心理與社會問題外，還可直接導致各種并發癥的發生，如冠心病、2 型糖尿病、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。自1967年Mason 等首先提出胃旁路手術，到1994年Wittgrove 等施行首例腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB)，目前，腹腔鏡胃旁路術已成為治療重度肥胖癥的“金標準”。但腹腔鏡胃旁路術的減重機理至今仍不很清楚，人們普遍認為，腹腔鏡胃旁路術形成的胃小囊限制了食物的攝入量，從而減少了能量攝入;曠置一段小腸，從而降低了小腸對熱量的吸收。此外，患者術后ghrelin 水平下降、PYY 水平升高，使食欲降低，從而減少了食物的攝入。近年研究還發現［1-2］，腹腔鏡胃旁路術后患者味覺嗜好發生改變。本研究前瞻性地選擇13 例重度肥胖患者，通過問卷調查的方式觀察其腹腔鏡胃旁路手術前后味覺的變化，以探討腹腔鏡胃旁路術與味覺變化的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月至2013年1月上海市第六人民醫院微創外科收治的重度肥胖(BMI≥35 kg/m2)行LRYGB 的18 歲以上患者，無活動性疾病(腫瘤或傳染性疾病);意識清楚，無精神疾患，無怪食、異食癖;愿意參與本研究。從符合納入標準的研究者中選取13 名作為研究對象，21～54 歲，排除患有2 型糖尿病、懷孕及近3 個月服用任何藥物者(如抗生素、降脂、降糖、心血管藥物等可引起味覺改變的藥物)。由同一術者為13 名重度肥胖患者行腹腔鏡胃旁路術，患者均簽署知情同意書并征得倫理委員會同意。

1.2 研究方法 收集患者相關信息，如姓名、性別、年齡、術前體重及BMI、術后3 個月體重及BMI。對術前(患者術前近3 個月來)及術后(術后3 個月內)的味覺變化情況分兩次進行問卷調查(問卷見表1、表2、表3)。問卷內容具體涉及:近3 個月味覺的變化情況，對甜食、肉類、脂類、蔬菜、水果、主食的喜好程度，對甜、咸、酸等食物口感的變化情況。對以上內容進行問卷調查，并進行統計分析。

問卷得分說明:對于一般性問題采用“是/否”回答，對于“味覺受損的程度”、“食物口感對進食量的影響”及“味覺對你享受食物的重要性”三個問題采用十分制，受損越嚴重得分越低;對進食量影響越大者得分越高，味覺對享受食物越重要者得分越高。

1.3 統計學處理 對于口感、味覺變化情況等非參數數據，采用非參資料配對樣本McNemar 檢驗;對于飲食喜好程度得分，采用計量資料配對樣本t 檢驗;P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究樣本量共計13 人，性別女:男=8∶5，18～67 歲，平均(45.5 ±7.9)歲，術前BMI =(38.6 ±3)kg/m2，術后3 個月BMI=(34.8 ±3.2)kg/m2。

對本研究13 名肥胖患者進行問卷調查分析得出，術后12 人(92.3%)飲食后口味發生了變化，較術前2 人(15.4%)差異有統計學意義(P =0.006)，這種變化術后組有8 人(61.5%)認為是味覺受損引起的，且術后組“味覺損傷程度”得分［(7.31 ±1.03)分］較術前組［(9.62 ±1.12)分］明顯降低(P=0.001)，表明腹腔鏡胃旁路手術后味覺損傷程度顯著增高。近3 個月來，術后組非常厭惡甚至不想吃食物者8 人(61.5%)，較術前組1 人(7.7%)差異有統計學意義(P=0.016);近3 個月來患者術后食用甜食、肉類、脂類較術前明顯降低，分別為:(6.31 ± 1. 25)vs. (7. 77 ± 1. 09)(P = 0. 000)，(6.77 ± 1. 01)vs. (8. 54 ± 1. 13)(P = 0. 000)，(5.85 ±1.28)vs.(6.77 ±1.3)(P =0.004)。術后食用蔬菜、水果、主食情況較術前差異無統計學意義。術后有10 人(76.9%)進食后食物口感發生變化，較術前3 人(23.1%)差異有統計學意義(P =0.039)。術后患者對“口感對進食量影響程度”的認可度由(6.69 ±1.25)上升到(7.69 ±0.95)(P =0.016)。在兩組間飲食口感變化的比較中，術前組及術后組在“甜食口感下降、咸食口感下降及總體口感下降”三個方面差異均有統計學意義，分別為:0 vs.61.5%(P=0.008)，0 vs.46.2%(P =0.031)，15.4% vs.84.6% (P=0.039)，其余方面差異均無統計學意義。其中，術后組有10 人認為口感的變化影響了他們的飲食習慣，較術前組1 人差異有統計學意義(P =0.012)。術后組8 人認為口感變化引起了體重減輕，較術前組0 人差異有統計學意義(P=0.008)。肥胖患者術后對“味覺在享受食物的重要性”的認可度，由術前的(6. 92 ±1. 38)上升至(8.46 ±0.78)，差異有統計學意義(P=0.000)。

3 討 論

與術前相比，腹腔鏡胃旁路手術后患者可較快地達到飽腹感，且術后腸道激素GLP-1、PYY 水平升高，引起食欲下降，從而使食物攝入量減少［3］。更重要的是，術后患者高脂肉類、高糖的碳水化合物類攝入量明顯減少，同時患者術后發現這些食物口感下降。Kenler 等［4］指出，腹腔鏡胃旁路術后患者味覺嗜好(taste preference)發生改變，與胃成形術相比，腹腔鏡胃旁路術后固體糖果/甜高熱量飲料的消耗減少45%，牛奶或冰淇淋減少37%。此外，Miras等［5］的研究中也發現了這種“偏食”現象，他們指出行腹腔鏡胃旁路術后患者較對照組對糖類、脂類的喜好程度下降，而對蔬菜類喜好程度未發現明顯變化。這一結論與本實驗結果一致。而本研究還對水果、主食的飲食喜好程度做出分析，結果顯示術前組與術后組相比差異無統計學意義。

在動物實驗方面，Tichansky 等［6］發現，與假手術組相比，腹腔鏡胃旁路手術后大鼠對蔗糖的反應性降低。Shin 等［7］也指出，腹腔鏡胃旁路術后大鼠對高濃度蔗糖、脂肪乳劑的反應性下降，但對低濃度蔗糖反應性增加。術后大鼠對糖類、脂類反應性的改變影響了對食物的攝入量及喜好程度，但大鼠術后飲食反應性的改變受許多因素影響，如飲食的選擇、胃小囊的大小、曠置腸段的長度及測試行為的程序變量選擇上都有差異，這會影響到大鼠腹腔鏡胃旁路手術后對飲食反應性的變化。

表1 手術前后味覺變化情況的比較

表2 近3 個月來，術前組與術后組對飲食喜好程度的變化(±s)

表2 近3 個月來，術前組與術后組對飲食喜好程度的變化(±s)

* 配對樣本t 檢驗

?

表3 近3 個月來，術前組與術后組飲食口感的變化［n(%)］

此外，本研究發現術后組較術前組，甜食、咸食及總體口感方面均明顯下降。Tichansky 等［6］也指出腹腔鏡胃旁路術后甜食口感下降，與本研究結果一致，但對咸食、總體口感方面未進行具體分析，本研究結果對以后研究腹腔鏡胃旁路術后飲食口感方面的變化具有一定的參考意義。但對這種味覺改變的原因研究也經歷了較長的爭論。Burge 等［8］、Scruggs［9］等研究指出，腹腔鏡胃旁路術后甜、苦、酸味覺閾值下降，即敏感性增加。但正常飲食情況下的食物、飲料包含了遠超閾值的刺激強度，這又或許不能完全解釋術后甜食、咸食及總體口感的下降。而Bartoshuk 等［10］對味覺屬性的深入研究指出，味覺閾上刺激的快感學屬性的變化可引起味覺的變化。

Smith 等［11］指出，味道作為一種反饋信號可影響食物的攝入量。Glanz 等［12］通過對肥胖組、正常體重組進行分析得出，兩者在味覺嗜好與食物選擇方面未發現明顯差異，相反口感好是選擇食物的主要原因。本研究未對肥胖組與正常體重組間味覺嗜好、食物選擇方面進行比較，但對術前組、術后組之間的對比發現，術后組對食物、飲料的口味發生變化，并且出現部分味覺受損，尤其對甜食、咸食及總體口感的下降影響了肥胖患者腹腔鏡胃旁路術后食物的攝入量。而Zylan 等［13］指出，口感的下降會影響甚至終止食物的攝取。本研究發現術后對“味覺在享受食物的重要性”的認可度較術前明顯上升，與此前的研究相吻合。

腹腔鏡胃旁路術后對食物的反應性、飲食喜好及食物選擇方面的改變，或許源于術后激素水平的改變。腹腔鏡胃旁路術后腸道受到食物刺激后產生的GLP-1、PYY 水平升高［14］。服用GLP-1 受體激動劑Ex4 后，患者對食物、糖溶液的攝入量下降，并且這種作用可被GLP-1 受體阻滯劑Ex9 所阻斷，甚至可引起食物攝入量的增加［15-16］。同時，GLP-1 在舌味覺感受細胞中也可表達，它的受體位于支配味蕾的味覺傳入神經纖維上。對老鼠味覺的研究發現，與野生型大鼠相比，GLP-1 基因敲除的大鼠對低濃度的糖溶液反應性下降［17］。這些研究表明，腹腔鏡胃旁路術后GLP-1 水平或其受體活性的改變影響了味覺的變化。

此外，由于手術患者均為肥胖體型，且腹腔鏡胃旁路術術式操作復雜，涉及多個吻合口，并要求多次腔鏡下縫合，對術者腔鏡下操作要求較高。因此，要求術者熟練掌握腹腔鏡操作技術，熟悉胃部解剖且胃部手術經驗豐富，這是避免術后吻合口漏、腸梗阻、腹內疝等嚴重并發癥的重要保證。

總體而言，腹腔鏡胃旁路術可引起味覺嗜好的改變，而這些改變可影響患者術后食物的選擇，從而改變患者術后的飲食習慣，低糖、低熱量、低脂飲食使生活方式更加健康，而關于腹腔鏡胃旁路術后這些改變的生理機制尚需更多的基礎研究。

［1］Mathes CM，Spector AC.Food selection and taste changes in humans after Roux-en-Y gastric bypass surgery:a direct-measures approach［J］.Physiol Behav，2012，107(4):476-483.

［2］Seyfried F，Miras AD，Bueter M，et al.Effects of preoperative exposure to a high-fat versus a low-fat diet on ingestive behavior after gastric bypass surgery in rats［J］.Surg Endosc，2013，27(11):4192-4201.

［3］De Silva A，Bloom SR.Gut Hormones and Appetite Control:A Focus on PYY and GLP-1 as Therapeutic Targets in Obesity［J］.Gut Liver，2012，6(1):10-20.

［4］Kenler HA，Brolin RE，Cody RP.Changes in eating behavior after horizontal gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass［J］.Am J Clin Nutr，1990，52(1):87-92.

［5］Miras AD，Jackson RN，Jackson SN，et al.Gastric bypass surgery for obesity decreases the reward value of a sweet-fat stimulus as assessed in a progressive ratio task［J］.Am J Clin Nutr，2012，96(3):467-473.

［6］Tichansky DS，Glatt AR，Madan AK，et al.Decrease in sweet taste in rats after gastric bypass surgery［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1176-1181.

［7］Shin AC，Zheng H，Pistell PJ，et al.Roux-en-Y gastric bypass surgery changes food reward in rats［J］.Int J Obes (Lond)，2011，35(5):642-651.

［8］Burge JC，Schaumburg JZ，Choban PS，et al.Changes in patients＇taste acuity after Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity［J］.J Am Diet Assoc，1995，95(6):666-670.

［9］Scruggs DM，Buffington C，Cowan GS Jr.Taste Acuity of the Morbidly Obese before and after Gastric Bypass Surgery［J］.Obes Surg，1994，4(1):24-28.

［10］Bartoshuk LM.Clinical psychophysics of taste［J］.Gerodontics，1988，4(5):249-255.

［11］Smith GP.The controls of eating:a shift from nutritional homeostasis to behavioral neuroscience［J］.Nutrition，2000，16(10):814-820.

［12］Glanz K，Basil M，Maibach E，et al.Why Americans eat what they do:taste，nutrition，cost，convenience，and weight control concerns as influences on food consumption［J］.J Am Diet Assoc，1998，98(10):1118-1126.

［13］Zylan KD.Gender differences in the reasons given for meal termination［J］.Appetite，1996，26(1):37-44.

［14］le Roux CW，Borg C，Wallis K，et al.Gut hypertrophy after gastric bypass is associated with increased glucagon-like peptide 2 and intestinal crypt cell proliferation［J］.Ann Surg，2010，252(1):50-56.

［15］Washington MC，Raboin SJ，Thompson W，et al.Exenatide reduces food intake and activates the enteric nervous system of the gastrointestinal tract and the dorsal vagal complex of the hindbrain in the rat by a GLP-1 receptor［J］.Brain Res，2010，1344:124-133.

［16］Williams DL，Hyvarinen N，Lilly N，et al.Maintenance on a high-fat diet impairs the anorexic response to glucagon-like-peptide-1 receptor activation［J］.Physiol Behav，2011，103(5):557-564.

［17］Shin YK，Martin B，Golden E，et al.Modulation of taste sensitivity by GLP-1 signaling［J］.J Neurochem，2008，106(1):455-463.