住院老年阿爾茨海默病患者營養不良和營養風險對臨床結局的影響

老年住院患者并發癥的發生率和死亡率明顯高于年輕人,尤其是危重癥患者。其原因主要是老年人生理儲備功能不足和應激能力下降,以及伴有多種急、慢性疾病。而與之關系最為密切的是老年人營養不良所致的貧血、免疫功能降低, 使手術、創傷或感染有關并發癥發生率增高,引起多器官功能衰竭風險增加。國外報道老年住院患者營養不良者占20%～65%[1-6],國內報道老年住院患者營養不良發生率為4.7%～38.8%[7-9]。大多數營養不良老年住院患者的營養狀態通過營養支持能夠糾正。但是同時患有多種慢性疾病尤其是認知障礙和嚴重營養不良患者，即使積極糾正仍可能顯效甚微、預后不良。國外報道癡呆患者營養不良檢出率約為16%,營養風險檢出率約為44%[10]。目前我國缺乏患阿爾茨海默病的老年住院患者的營養狀況調查以及分析營養不良與臨床預后關系的研究。因此本研究應用營養風險篩查(nutrition risk screening, NRS) 評估患阿爾茨海默病的老年住院患者營養風險,應用傳統體質量指數(BMI)、血清白蛋白和血清前白蛋白為標準判斷是否存在營養不良,分析各營養指標和營養風險與臨床結局的相關性。由于老年患者有多種疾病并存的特點,本研究同時分析了合并軀體疾病對阿爾茨海默病患者營養狀態和臨床結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1～12月入住北京老年醫院并符合以下納入標準的患者:年齡≥65歲;符合美國國立神經病學、語言交流障礙和卒中-阿爾茨海默病和相關疾病學會工作小組標準(NINCDS-ADRDA)，臨床診斷為阿爾茨海默病性癡呆;可配合完成本研究所需臨床資料收集;患者本人或代理人簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 入院48 h內所有患者測量身高、體質量、手握力(不配合者可不查)、小腿圍、上臂圍等,計算BMI;同時進行實驗室檢測包括:血常規、肝、腎功能、蛋白(總蛋白、白蛋白和前白蛋白)、血脂等。

入院48 h內進行NRS、簡明精神狀態檢查(MMSE評分)、日常生活能力評定(BI指數)以及Charlson 合并癥指數(Charlson Comorbility Index,CCI)評分,NRS2002≥3分認為存在營養風險;BMI<18.5,或血清白蛋白水平<30 g/L,或血清前白蛋白水平<200 mg/L作為營養不良的判斷標準[11];CCI包括22種伴隨疾病的情況,按其導致死亡風險評為1、2、3、6分,總分越高表明合并癥的整體嚴重程度越大。

住院期間營養支持情況包括:未進行營養支持、腸內營養、腸外營養、腸內營養+腸外營養。以出院(住院時間<30 d者)或住院30 d為觀察終點,統計死亡率、感染并發癥和非感染并發癥(包括壓瘡、譫妄、跌倒等)發生率。

1.3 統計學處理 運用SPSS 13.0進行統計分析。組間定量資料的比較用成組t檢驗,定量資料之間的相關性用Spearman相關分析,定性資料的比較用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 共納入受試者103例，年齡65～88歲,平均(78.14±5.6)歲。NRS2002篩查檢出存在營養風險的患者50例(48.5%),符合營養不良標準的患者44例(42.7%),應用營養支持的患者49例(47.6%)。觀察期間發生死亡1例(1.0%),出現感染并發癥者34例(33.0%),其中肺部感染者26例(25.2%),泌尿系感染者14例(13.6%),其他部位感染者2例(1.9%),多個部位感染者5例(4.9%)。出現非感染并發癥者9例(8.7%),其中譫妄7例、跌倒1例、壓瘡1例。12例患者在觀察期間出現≥2種并發癥, 出現非感染并發癥者也同時出現單系統或多系統感染并發癥。

2.2 存在營養風險者和不存在營養風險者一般資料比較 結果顯示存在營養風險者和不存在營養風險者年齡、性別比例、MMSE評分無統計學差異;存在營養風險者的CCI評分高于無營養風險者,BI指數低于無營養風險者，差異有統計學意義(P<0.05);存在營養風險者發生并發癥的比例、營養不良者的比例高于無營養風險者,差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 存在營養風險者和不存在營養風險者一般資料比較

注:與有營養風險者比較,*P<0.05

2.3 臨床結局影響因素的Logistic回歸分析 以是否發生并發癥為因變量,以年齡、性別、MMSE評分、BI指數、CCI評分、營養風險為自變量進行Logistic回歸分析,最后納入方程的變量為營養風險(OR=3.613,P=0.017)、營養不良(OR=2.023,P=0.0221)和CCI評分(OR=1.902,P=0.020)。

3 討論

阿爾茨海默病是一種致殘、致死性大腦變性疾病,是最多見的癡呆類型,營養不良是其常見的并發癥。目前我國對于患阿爾茨海默病的老年住院患者的營養狀況調查研究很少。NRS是2003年歐洲腸外腸內營養學發表的一種新的營養評定工具,在預測營養風險和患者對營養治療的反應方面,具有其他工具所不可比擬的優勢[12]。NRS2002與臨床結局指標相關聯,具有循證基礎,既考慮到患者的營養受損情況,又兼顧疾病嚴重程度,尤其是把近期擬行的手術或特殊治療考慮其中,臨床應用簡單易行。現有的國內外研究顯示,NRS適合于老年住院患者。

本研究率先應用NRS2002調查患阿爾茨海默病的老年住院患者營養風險,應用傳統BMI、血清白蛋白和血清前白蛋白為標準判斷是否存在營養不良,結果顯示存在營養不良的比例是42.7%,存在營養風險的比例是48.5%,高于一般老年住院患者[7-9]。原因可能為阿爾茨海默病性癡呆患者因認知能力下降、吞咽功能障礙、食欲紊亂、自知力和自我控制能力差,語言溝通能力和自理能力下降等原因比同齡住院老人更容易發生營養不良。國外研究也表明認知障礙是發生營養不良的獨立危險因素[13]。國內李玉梅等[14]用簡易營養評價精法(MNA-SF)篩查某養老人院60例阿爾茨海默病患者存在營養不良的比例是66.67%,高于本研究,可能與樣本來源和評價方法不同有關。

多種疾病共存是老年患者的特點,因此本研究同時分析了阿爾茨海默病患者的慢性軀體疾病對營養風險和臨床結局的影響。結果表明存在營養風險、營養不良和CCI評分過高均是導致并發癥的危險因素,說明營養風險與慢性軀體疾病對并發癥的發生和不良預后共同起作用;而存在營養風險者的CCI評分顯著高于不存在營養風險者,推測臨床上營養風險與合并的慢性疾病之間有互相產生負性影響的關系,營養風險可以加重慢性疾病的嚴重程度,而合并的慢性疾病也增加營養風險的概率。提示臨床工作者應該及早注意阿爾茨海默病患者的營養狀況,積極處理伴隨的軀體疾病,改善患者預后。

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