重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床研究進展

王 康,孫曉川,劉 科

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)在世界范圍內(nèi)是致死、致殘的主要原因。隨著CT技術(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測的廣泛應用，生命支持技術(shù)等的發(fā)展，重型顱腦損傷死亡率呈下降趨勢，資料顯示，1970～1990年20年間，重型顱腦損傷患者死亡率每10年下降9%[1]。特別是美國顱腦損傷救治指南(1996，2000，2007)及歐洲顱腦損傷救治指南(1997)發(fā)布后，強調(diào)了顱內(nèi)壓監(jiān)測和規(guī)范化治療，重型顱腦損傷患者死亡率從上世紀80年代的40%左右降到目前的20%左右[2]。目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測已成為顱腦損傷救治中最重要的手段之一，但近年來，顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷的臨床價值有不同的意見，本文就重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床研究進展綜述如下。

1 重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測的積極意義

重型顱腦損傷后，顱內(nèi)壓增高有時難以用神經(jīng)功能檢查來預測，且顱內(nèi)壓往往隨時間動態(tài)變化，因此，連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測就顯得十分必要。并且，神經(jīng)功能檢查有其局限性，靈敏度差，往往滯后； 格拉斯哥昏迷評分(GCS)也不能準確地反映重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓情況。20世紀60年代，Lundberg等[3-5]的開創(chuàng)性工作為現(xiàn)代顱內(nèi)壓監(jiān)測奠定了基礎，確立了腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測作為一種安全的顱內(nèi)壓監(jiān)測方式而被接受，并描述了不同波型與顱內(nèi)病變的關系。他描述了顱內(nèi)壓由25mmHg升至75mmHg時的特征波-A波，這可能是腦疝形成早期的信號。自此，顱內(nèi)壓監(jiān)測逐漸開始應用于重型顱腦損傷的救治。

近年來，越來越多的臨床試驗得出結(jié)論： 顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測可改善預后。Farahvar等[6]統(tǒng)計了1 446名重型顱腦損傷患者，其中1 202名患者進行了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，244名患者未進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，比較兩組患者2周后死亡率，結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測組2周后死亡率明顯降低。Alali等[7]分析了來自美國及加拿大的155家醫(yī)院的10 628例重型顱腦損傷患者臨床資料，結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測病例中，院內(nèi)死亡率更低，顱內(nèi)壓監(jiān)測可顯著降低重型顱腦損傷后死亡風險，因此，更加廣泛的顱內(nèi)壓監(jiān)測是必要的。Talving等[8]的一項前瞻性觀察研究結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測組較未監(jiān)測組院內(nèi)死亡率明顯降低，同時因腦疝而導致的死亡率未監(jiān)測組較監(jiān)測組明顯較高。一項對1970年以來的臨床試驗的Meta分析結(jié)果表明： 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測相對于未進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，死亡率下降12%，取得較好療效的患者亦多出6%[9]。一個基本觀點是： 顱內(nèi)壓監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時機、指導臨床藥物治療、判斷和改善預后的重要手段。由于其安全性、相對較低的并發(fā)癥，早期、連續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測則顯得十分必要。在大多數(shù)發(fā)達國家的創(chuàng)傷中心，顱內(nèi)壓監(jiān)測已逐漸成為重型顱腦損傷患者的治療標準。現(xiàn)行的美國顱腦損傷救治指南中，顱內(nèi)壓監(jiān)測亦被推薦使用。

2 顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測存在爭議的問題

盡管在重型顱腦損傷中患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測是必要的，但其有效性仍缺乏前瞻性隨機對照研究(RCT)，尚存在諸多爭議[10]，如數(shù)據(jù)的準確性及感染、出血、腦脊液漏等風險。Cremer等[11]回顧性分析了兩個Ⅰ級創(chuàng)傷中心(A中心及B中心)的病例，僅B中心67%的患者進行了顱內(nèi)壓監(jiān)測，最終，Cremer等并沒有找到顱內(nèi)壓監(jiān)測改善重型顱腦損傷患者預后的證據(jù)。Shafi等[12]回顧性分析了1 646名重型顱腦損傷患者臨床資料，將其分成顱內(nèi)壓監(jiān)測組及未監(jiān)測組，結(jié)果顱內(nèi)壓監(jiān)測組在死亡率，出院時的神經(jīng)功能障礙程度甚至更差。

Cremer等[11]和Shafi等[12]的研究均缺乏一些關鍵的關于人口混雜因素的詳細信息，既不是隨機對照研究，也缺乏對治療方案的充分描述。盡管如此，這些報道卻有助于提醒我們顱內(nèi)壓監(jiān)測在改善預后方面證據(jù)的不足。長期以來，神經(jīng)外科醫(yī)生一直致力于尋找一種前瞻性隨機對照研究方法，以便能夠獲取顱內(nèi)壓監(jiān)測改善重型顱腦損傷患者預后的直接證據(jù)。最近，Chesnut等[13]提出了一項研究方案 (BEST:TRIP) ，以便確定顱內(nèi)壓監(jiān)測的有效性，并據(jù)此在拉丁美洲完成了一項多中心前瞻性隨機對照試驗，其結(jié)果發(fā)表在2012年12月的《新英格蘭雜志醫(yī)學版》上[14]。在這項試驗中，根據(jù)美國顱腦損傷救治指南，324例13歲以上，符合顱內(nèi)壓監(jiān)測條件的被收治入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(NICU)的重型顱腦損傷患者被隨機分成兩組： 顱內(nèi)壓監(jiān)測組及影像學-臨床檢驗組。以生存時間，意識障礙程度，傷后3個月及6個月的神經(jīng)功能狀態(tài)以及傷后6個月的神經(jīng)心理狀態(tài)等作為主要指標綜合評價其預后，以NICU治療時間等作為次要指標。其結(jié)果表明： 兩組患者之間的主要預后指標差異沒有統(tǒng)計學意義。作者由此得出結(jié)論： 對于重型顱腦損傷患者，顱內(nèi)壓監(jiān)測下的治療并不優(yōu)越于基于影像學及臨床檢驗學的治療。Chesnut等[14]的研究中，對于如何管理兩組病人均有詳細的說明，作者有大量的臨床經(jīng)驗以制定合理的治療方案，在缺乏顱內(nèi)壓監(jiān)測的基礎上提出的降顱內(nèi)壓治療方案也比較健全。試驗過程較嚴謹： 人員的培訓，試驗過程的監(jiān)督、安全性、數(shù)據(jù)驗證等均根據(jù)很高的標準進行計劃。隨機“否認”對患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測治療的道德問題也得到了很好的解決。

值得注意的是，F(xiàn)arahvar等[6]的研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測組及未監(jiān)測組(ICP監(jiān)測組死亡率為19.6%，未監(jiān)測組為33.2%)。與BEST:TRIP研究組中兩組患者的死亡率相似。但與之相反，F(xiàn)arahvar的試驗結(jié)果卻表明： 兩組患者之間死亡率的差異有統(tǒng)計學意義，作者因此認為顱內(nèi)壓監(jiān)測組的預后優(yōu)于未監(jiān)測組。

BEST:TRIP研究的外部效度值得商榷，由此可能導致整個試驗結(jié)果的可靠性降低。該項研究分別在拉丁美洲的5個醫(yī)學中心實施。事實上，即使是在頂級的醫(yī)學中心間也很難做到實際治療方案的一致性。Lingsma等[15]對美國及歐洲各個醫(yī)學中心的重型顱腦損傷患者預后差異性的研究表明，不同醫(yī)學中心間重型顱腦損傷患者的預后出現(xiàn)不良后果的概率有很大的差別，在歐洲甚至會達到3.8倍。治療方案的不同可能會發(fā)生在各個中心之間，有時各個中心的內(nèi)部也可能會出現(xiàn)治療方案的差異，因此各個中心間患者預后會出現(xiàn)較大的差異。另一方面，在發(fā)達國家，其院前急救系統(tǒng)更加先進，重型顱腦損傷患者絕大多數(shù)通過救護車送至創(chuàng)傷中心，而在本項研究中，這一數(shù)字僅為45%[16]。

Hartl和Stieg[17]對BEST:TRIP這項研究提出了疑問，在玻利維亞及厄瓜多爾這樣的發(fā)展中國家取得的研究結(jié)果是否同樣適用于如美國、歐洲等醫(yī)學高度發(fā)達的國家。并且對該研究的治療過程亦提出了不同的看法，他們認為本研究過程中出現(xiàn)的長時間的低灌注壓及重度過度通氣、大劑量巴比妥類藥物、高滲鹽水的使用(兩組患者差異性明顯)及營養(yǎng)支持的不足均可能導致相關的不良反應及并發(fā)癥，影響試驗結(jié)果的準確性。而這些治療方式或治療過程中出現(xiàn)的低灌注壓、營養(yǎng)不足等均為應當避免的因素。另一方面，在BEST：TRIP這項研究中，缺乏動脈壓相關數(shù)據(jù)。而動脈壓是判斷重型顱腦損傷患者預后的最重要的預測因素之一[18]， 并且動脈壓也是唯一一項可被治療所直接影響的變量。

另一項對BEST:TRIP研究關注的問題是顱內(nèi)壓監(jiān)測的一個重要優(yōu)勢是可行腦脊液引流，從而達到降低顱內(nèi)壓的目的，有時這可能會挽救患者生命或者進行腦保護治療。常規(guī)開放腦脊液外引流的創(chuàng)傷中心，顱腦損傷患者死亡率明顯較不行或偶爾行腦室穿刺外引流的中心低[2]。而在BEST:TRIP這項研究中，兩組患者之間在行腦脊液引流方面并沒有顯著差異，這可能會影響本試驗的結(jié)果。

盡管如此，BEST:TRIP研究的結(jié)果表明，在某些特定環(huán)境下，完善的神經(jīng)外科護理，及時的影像學檢查，積極的神經(jīng)保護治療在減輕腦水腫、防止二次腦損傷方面可能會達到與顱內(nèi)壓監(jiān)測相同的效果。盡管很多作者對Chesnut等[14]的研究提出了疑問，但正如作者所言，作者既不反對顱內(nèi)壓監(jiān)測的價值，也沒有對重型顱腦創(chuàng)傷的積極治療提出質(zhì)疑，而是希望以此對顱內(nèi)壓監(jiān)測的價值在重型顱腦損傷的多模式現(xiàn)代治療中能有一個更清晰準確的定位。而該試驗結(jié)果也表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測組患者接受NICU治療時間較未監(jiān)測組明顯降低，由此說明顱內(nèi)壓監(jiān)測可能會是一種更高效的治療方式。

3 顱內(nèi)壓監(jiān)測與其他治療和檢查手段結(jié)合對重型顱腦損傷的臨床價值

3.1顱腦損傷后CT計分與顱內(nèi)壓的相關性研究 重型顱腦損傷后，顱腦CT計分方式主要包括Marshall計分[19]及Rotterdam計分[20]。一般認為，顱內(nèi)壓增高可能導致腦池、腦室系統(tǒng)受壓、中線結(jié)構(gòu)移位等影像學改變。但是，目前有研究對CT等影像學表現(xiàn)與顱內(nèi)壓監(jiān)測值是否具有良好的相關性仍存有懷疑。Inaba等[21]分析了47例閉合性顱腦損傷患者顱腦CT特點與顱內(nèi)壓及灌注壓的關系，結(jié)果表明CT表現(xiàn)與顱內(nèi)壓升高及灌注壓降低無明顯相關性。2012年，Katsnelson等[22]分析101例重型顱腦損傷患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷后顱腦CT計分(Marshall,Rotterdam 計分)與顱內(nèi)壓無明顯相關性。相反，也有報道表明，重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測值與影像學改變之間可能具有良好的相關性。Eisenberg等[23]分析了753例重型顱腦損傷患者首次CT影像學特點，結(jié)果表明： 當CT表現(xiàn)為中線移位，腦室或腦池受壓或消失以及蛛網(wǎng)膜下腔出血時，更可能導致顱內(nèi)壓增高乃至死亡。Maas等[20]的研究也表明腦基底池受壓及中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm死亡率更高。李進京等[24]在分析了28例中重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓與CT影像學特點后認為顱內(nèi)壓與CT影像學特點具有較好相關性。因此，重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測與CT等影像學之間的相關性還需要更多大樣本的前瞻性隨機對照研究，同時需進一步優(yōu)化顱腦CT計分方式。

3.2重型顱腦損傷后腦氧分壓與顱內(nèi)壓的相關性研究 通常認為，腦氧分壓在降低重型顱腦損傷后二次缺血缺氧性損害方面扮演著重要作用，缺氧可能導致腦水腫加重，從而導致顱內(nèi)壓增高。有研究認為入院時低腦氧分壓可作為腦死亡的獨立預測指標[25]。但目前研究結(jié)果表明顱內(nèi)高壓或低灌注壓與腦氧分壓之間并無明顯相關性。Stiefel等[26]對25例重型顱腦損傷患者在傷后6h內(nèi)即行腦氧分壓和顱內(nèi)壓監(jiān)測，治療目標為維持顱內(nèi)壓在25mmHg以下，腦灌注壓在60mmHg以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過充分腦復蘇治療后仍有將近1/3的重型顱腦損傷患者在傷后即出現(xiàn)腦缺血。Katsnelson等[22]的研究亦未發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷后腦氧分壓與顱內(nèi)壓之間存在某種相關性。Chang等[27]分析了27例重型顱腦損傷患者臨床資料后認為重型顱腦損傷后腦缺氧十分常見，并且與顱內(nèi)壓升高無明顯相關性，大多數(shù)發(fā)生腦缺氧時顱內(nèi)壓及腦灌注壓通常在可接受的目標范圍之內(nèi)，提示高顱內(nèi)壓或低灌注壓可能并非腦缺氧的唯一原因。

4 重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測展望

當前重型顱腦損傷發(fā)病率仍居高不下，顱內(nèi)壓監(jiān)測已越來越受到臨床重視，但其缺乏前瞻性隨機對照研究卻是不爭的事實[2]，因此，更多顱內(nèi)壓監(jiān)測的前瞻性隨機對照研究則顯得十分必要。但一個不容忽視的問題是，重型顱腦損傷后傷情復雜，各種因素混雜，往往很難制定出令人滿意的前瞻性隨機對照研究。如何取得隨機對照，如何達到治療方案的一致性以及研究結(jié)果的推廣意義等問題尚需進一步研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測作為一種監(jiān)測手段作為顱腦損傷多模式治療策略中的一部分，應當與神經(jīng)影像學檢查、腦氧分壓監(jiān)測以及神經(jīng)功能檢查相結(jié)合，指導臨床治療決策，改善預后。

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