逆行腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養皮瓣修復足背大面積軟組織缺損中的應用

徐建華，劉廷剛，王和平，樊 龍

足部創傷后容易造成皮膚撕脫、壞死及骨、肌健的外露，創面較難愈合。我院自2010年以來，應用逆行腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養皮瓣修復足背大面積軟組織缺損28例，取得了滿意的治療效果。

臨床資料

1一般資料本組男性19例，女性9例； 年齡8～52歲。機器壓軋傷20例，道路交通傷8例。其中左側10例，右側18 例。皮膚、軟組織缺損合并肌腱外露15例; 皮膚、軟組織缺損合并肌腱斷裂、缺損13例。缺損面積13cm×8cm～7cm×5cm。Ⅰ期急診修復6例，7例外院清創后轉入我院，15例因創面污染重，急診清創后擇期修復。

2手術方法術前多普勒定位，旋轉點位于踝前關節間隙處，以腓骨小頭與外踝尖連線前1cm為皮瓣軸線。皮瓣上界達小腿中上1/3 交界水平，前界達脛骨嵴，后界為小腿腓骨后緣。設計皮瓣范圍大于創面的20%，采用逆行法切取皮瓣。先切開皮瓣遠端前緣顯露腓動脈終末穿支血管，進一步確認旋轉點位置，據術前皮瓣設計深筋膜下銳性分離至皮瓣蒂部,術中需逆行分離終末穿支至其起始部，并予以結扎，在深筋膜深面游離終末穿支的降支至外踝前間隙，腓動脈與脛前的踝前交通支等組成的踝周血管網為蒂，以踝前血管為旋轉軸點的逆行筋膜皮瓣，皮瓣經明道逆行轉位修復，供區縫合+植皮消除創面。術后臥床、保暖、皮瓣下常規放置引流，應用敏感抗生素抗感染及抗凝治療，觀察皮瓣微循環，2周后拆線。合并肌腱斷裂，術后用石膏托固定踝關節4周。

3結果本組28例26例均獲隨訪10～24個月，平均14.3個月。19例切口均Ⅰ期愈合； 5例切口延期愈合； 4例皮瓣遠端邊緣部分壞死，經換藥后愈合。本組無傷口感染、皮瓣壞死發生。患足外形好，皮瓣耐磨擦耐壓，無皮膚破潰發生，皮瓣不臃腫穿鞋方便，無需二次手術整形，患肢行走功能正常。

討 論

腓淺神經在小腿中下1/3淺出后，腓淺動脈對腓淺神經的營養[1]起主要作用，其遠端與腓動脈穿支及足背動脈皮支等形成縱橫貫通的鏈式血管網[2]，得到腓動脈穿支的營養。其近端至腓淺神經的營養動脈,除發出分支營養神經外,尚發出分支供應神經周圍的筋膜皮膚,并借吻合支與鄰近的其它筋膜皮支溝通,參與皮下筋膜動脈網的構成，形成了該皮瓣的解剖學基礎[3]。

逆行皮瓣以腓動脈終末穿支的降支及其所營養的腓淺神經為蒂[4]，皮瓣切取以腓骨小頭與外踝尖連線前1cm為皮瓣軸線。皮瓣上界達小腿中上1/3交界水平，前界達脛骨嵴，后界為小腿腓骨后緣，切開其皮膚及深筋膜，在修復大面積足背軟組織缺損近足端時，結扎終末穿支，利用脛前動脈-外踝前動脈-腓動脈終末穿支的降支-升支-腓淺神經血管網這一途徑設計皮瓣[5]，將轉軸點下移至外踝附近，極大地提高了皮瓣的修復范圍，可至前足邊緣[6]，提高了皮瓣的安全性。以降支為蒂時，沿腓骨骨膜淺面分離終末穿支血管至其起始部，并將升支血管包含在筋膜蒂內，從而保證皮瓣的供血途徑。在分離降支時，需保留降支周邊的部分筋膜，確保足夠的靜脈回流途徑，皮瓣轉位后利用皮瓣的尾部覆蓋明道的創面，效果良好。

參考文獻：

[1] 侯春林,張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海:上海科技出版社,2000:50-62.

[2] 崔宜棟,蔡錦方,劉立峰,等.改良腓淺神經營養皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(5):562-565.

[3] 李宗軍,肖春凌,柴益民,等.腓動脈終末穿支蒂腓淺神經營養血管島狀皮瓣修復前足供區創面[J].中國修復重建外科雜志,2009，23(2)：209-211.

[4] 胡瑞斌，李學淵，陳宏，等．腓動脈穿支的應用解剖學研究[J]．現代實用醫學， 2010，10( 22) : 1161-1162.

[5] 陳雪松，肖茂明，王元山，等．腓動脈主穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部中小面積軟組織缺損[J]．中國修復重建外科雜志，2009，23(2):212-214．

[6] 孫文晉,陶圣祥,余國榮.遠端蒂腓淺神經營養血管肌皮瓣的解剖與臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，2012 ，30(2)：166-168.