單一切口髓內(nèi)固定治療Fraser Ⅰ型浮膝損傷

岳立群,宋愛國，朱國強

對于Fraser Ⅰ型(股骨、脛骨均為骨干骨折)的浮膝損傷，股骨骨折使用髓內(nèi)固定需要牽引床，股骨固定后需重新擺體位、重新消毒、鋪單，再行脛骨手術，增加流程，延長手術時間，增加術中風險。2004年8月～2012年10月我們應用經(jīng)膝單一切口，股骨逆行髁上釘、脛骨順行髓內(nèi)釘治療13例Fraser Ⅰ型浮膝損傷,其中失訪2例，現(xiàn)將11例治療效果報告如下。

臨床資料

1一般資料本組11例，男性9例，女性2例； 年齡24～59歲，平均34歲。致傷原因： 道路交通傷10例，高處墜落傷1例。均為Fraser Ⅰ型浮膝損傷； 開放骨折5例(股骨2例，脛骨3例)。合并腦損傷2例，胸部損傷6例，腹部損傷2例，合并髖臼骨折2例，骨盆骨折2例，合并其他部位骨折6例。

2治療根據(jù)損害控制原則急診處理合并損傷(顱腦、眶顴、胸腹、泌尿系)、骨折初期治療(開放骨折行清創(chuàng)外固定架或牽引治療、閉合骨折牽引或石膏固定)，進入監(jiān)護病房進一步穩(wěn)定，平穩(wěn)后骨折終極治療： 短期內(nèi)拆除牽引或外固定架直接更換髓內(nèi)釘。股骨骨折行逆行髓內(nèi)釘、脛骨順行髓內(nèi)釘固定。全麻或硬膜外麻醉，患肢上止血帶，于髕下正中行縱向4.0cm切口，縱向分離髕韌帶，屈膝40°沿髕骨后方以血管鉗潛行分離，保護膝關節(jié)滑膜，于股骨髁間分離滑膜，于股骨髁間中點后交叉韌帶前5mm置入導針，依透視調(diào)整導針位置至最佳，沿導針擴髓內(nèi)釘入點，以小拉勾保護髕骨軟骨，常規(guī)操作置入股骨髓內(nèi)釘。屈膝90°，于髕韌帶下方滑膜外、脛骨髓內(nèi)釘入點處少量剝離滑膜與脛骨平臺附著，常規(guī)操作置入脛骨髓內(nèi)釘。固定后認真清理關節(jié)內(nèi)骨削，徹底沖洗，不置放引流。術后3～5d行CPM功能訓練。初期治療至終極治療時間間隔4～22d。

3結(jié)果1例Ⅱ期行股骨延遲愈合髂骨植骨術促進骨折愈合，隨訪6～49個月，平均15個月，骨折均愈合。依據(jù)Kalstr?m和Olerud評價標準： 優(yōu)3例，良3例，一般4例(均為開放骨折，3例合并韌帶損傷)，差1例(開放骨折合并坐骨神經(jīng)損傷并發(fā)異位骨化)。

討 論

髓內(nèi)釘是符合生物力學要求、軸心固定的微創(chuàng)技術，成為Fraser Ⅰ型的浮膝損傷治療首選。對于此型的浮膝損傷，應用經(jīng)膝單一切口髓內(nèi)固定有明顯的優(yōu)越性： 一個體位、一次鋪單同時解決股骨、脛骨穩(wěn)定性重建，減少流程，縮短手術時間，減少感染機會，切口小，術中出血量少，幾乎不用輸血，術后下地時間早，早期功能訓練，切口愈合好等。粉碎骨折選擇交鎖髓內(nèi)釘； 對于不嚴重粉碎骨折、固定后斷端有接觸、不至于發(fā)生短縮者選擇膨脹髓內(nèi)釘。膨脹式髓內(nèi)釘為以色列迪索泰公司產(chǎn)品，為特種鋼質(zhì)材料制成。釘體外有4根輻條，膨脹后按髓腔形態(tài)分布，非點狀固定，增加把持性，減少局部應力，杜絕遠端鎖釘部及其遠端骨折的并發(fā)癥，膨脹后4根輻條的方形形狀具抗旋轉(zhuǎn)作用。對于簡單的橫折或小短斜型骨折，IM型膨脹釘不帶近端鎖釘，操作更加簡便、損傷更小、恢復更快。

經(jīng)膝單一切口治療浮膝損傷重點為雖經(jīng)膝切口，但未進關節(jié)滑膜腔，即經(jīng)滑膜外手術。保護好滑膜，擴髓產(chǎn)生骨削不至于散落關節(jié)腔、易于清理，減少異位骨化概率，保護好滑膜，有利于保護軟骨，減少關節(jié)黏連及骨關節(jié)炎概率。

浮膝損傷常常合并韌帶損傷，早期診斷很困難，易致關節(jié)僵直，活動受限。支具保護下早期關節(jié)功能訓練，如發(fā)現(xiàn)患者不配合無法很好完成康復目標，早期行全麻下推拿松解，術后繼續(xù)CPM治療。

本組病例效果較國外文獻有差距[1-2]，究其原因首先本組病例合并傷多，合并髖臼、骨盆、膝關節(jié)韌帶損傷等。如1例合并坐骨神經(jīng)損傷，術后出現(xiàn)嚴重異位骨化，過分強調(diào)口服藥物，早期未行放射治療，如行放療可能改善療效； 其次因條件所限，本組病例骨折固定后沒有同時行韌帶重建手術，隨訪時患者多已耐受，未行Ⅱ期韌帶重建，亦影響治療效果。早期病例隨訪發(fā)現(xiàn)關節(jié)僵硬未能早期行全麻下手法松解亦影響最終治療效果。

Fraser Ⅰ型浮膝損傷經(jīng)單一切口應用髓內(nèi)釘固定結(jié)合CPM早期功能訓練，創(chuàng)傷小、恢復快，療效滿意。手術術中注意滑膜外操作，術后認真清理關節(jié)，術后早期康復訓練，效果不佳早期全麻下手法推拿，口服氨糖美辛預防異位骨化，發(fā)現(xiàn)異位骨化必要時早期放療，從而改善療效。

參考文獻：

[1] Ostrum RF.Treatment of floating knee injuries through a single percutaneous approach[J].Clin Orthop,2000,(375):43-50.

[2] Hegazy AM.Surgical management of ipsilateral fracture of the femur and tibia in adults (the floating knee): postoperative clinical,radiological,and functional outcomes[J].Clin Orthop Surg,2011,3(2):133-139.