嚴重胸部損傷合并中上胸椎骨折的治療

夏 瀚，易成臘，劉振輝，蔣 猛，白祥軍

自2003年7月～2007年7月，同濟醫院創傷外科共收治38 例胸部損傷合并中上胸椎骨折(脫位)患者，對其臨床資料進行了回顧性分析，探討嚴重胸部損傷合并高位胸椎骨折臨床特點、處理方法及治療結果。

臨床資料

1一般資料本組男性28例，女性10例； 年齡18～56歲，平均32歲。受傷機制： 道路交通傷16例，墜落傷12例，重物砸傷10例。胸部損傷情況： 肋骨骨折32例(單側18例，雙側14例)，血氣胸27例，創傷性濕肺5例。胸椎骨折按Hanley和Eskey分類： 壓縮骨折8例，骨折脫位7例，爆裂骨折11例，爆裂骨折伴脫位12例。骨折的分布： 單個節段8例，2個節段16例，其中4例為跳躍性損傷，3個節段9例，4個節段5例。脊髓損傷情況按Frankel分級： A級28例，B級4例，C級3例，D級2，E級1例。

2治療

2.1術前準備 本組病例中20例血氣胸患者立即行胸腔閉式引流，氣管切開6例，呼吸機支持治療4例，并給予對癥支持治療，維持患者良好的生理狀態。所有患者術前均行X線片、胸椎CT掃描重建及MRI,了解脊柱及脊髓損傷情況。

2.2手術方法 脊柱手術術式選擇： 后路減壓植骨融合加椎弓根內固定35例，前路減壓植骨融合加內固定3例； 多節段固定25例次(后路24 例，前路1 例)，固定節段包括傷椎鄰近椎體及與傷椎間隔2～4個節段的椎體； 單節段固定13例次(后路11例，前路2例)。

3結果術后行呼吸機支持治療6例，肺部感染6例，死于呼吸衰竭2例，平均住院18.4d(7～36d)。38例超過1年隨訪，平均隨訪時間為28.6個月(3～56個月)。28例術前Frankel分級A 級者無一例改善，10例非A級者有1～2級改善，無內固定失敗。

討 論

急診和圍手術期處理非常重要。急診優先處理胸部損傷，改善呼吸功能。處理按照ABC原則，保持呼吸道通暢，維持循環穩定，必要時應盡早行胸腔閉式引流、氣管內插管或氣管切開，及時應用呼吸機輔助吸等措施，幫助患者恢復和改善呼吸功能，為早日行胸椎減壓和內固定創造條件。

術后加強血氧飽和度監測和呼吸道管理。合并脊髓損傷的患者，還要預防和處理可能出現的并發癥，如肺部感染、肺不張和ARDS。對肺挫傷、肺部感染患者，應加強抗感染，根據痰培養及藥敏實驗合理應用抗生素。行支氣管鏡吸痰及常規霧化吸入、吸氧、 吸痰、拍背、定時翻身等治療促進呼吸功能恢復。

中上胸椎骨折脫位的治療目的是恢復脊柱的正常解剖序列，解除對脊髓的壓迫。有作者主張急診手術[1]。手術入路的選擇應根據脊髓受壓的程度及骨塊位置來選擇手術的入路，對于不伴有脫位的單純骨折患者，前方的壓迫應盡可能從前方減壓，后方的壓迫應盡可能從后方減壓。前路允許椎管直接減壓，可通過植骨恢復前、中柱穩定。由于前路手術操作需要劈開胸骨，對縱隔的干擾大，創傷大、出血多、部位較深、不易進入； 尤其上胸椎骨折往往受傷暴力大，脊髓損傷嚴重，常合并胸外傷等多發傷，前路手術會加重其損傷，并且術后合并肺不張及感染的機會也增多，因此前路手術的應用受到限制[2]。本組3例病例由于是T1～3高位胸段骨折，在早期對高位胸椎弓根技術掌握不很熟練的情況下采用，通過頸前路暴露椎體，次全切除骨折的椎體及突入椎管的碎骨片，解除脊髓壓迫，并行椎間植骨，前路鋼板內固定。后期隨著對高位胸椎椎弓根技術的掌握，35例采用后路減壓，長節段固定、融合，其優勢在于上胸椎骨折同時伴發胸腔臟器損傷時，后方入路可避免進入胸腔，減少對其再次的干擾。

由于胸椎椎弓根相對較小，胸椎椎弓根螺釘的植入具有一定的風險。然而，隨著對其解剖結構的深入研究和導航技術進步，胸椎椎弓根螺釘目前已經可以安全使用。胸椎椎弓根螺釘比椎板鉤、椎弓根螺釘鉤和橫突螺釘有著更強的抗拔出力，能有效保證上中位不穩定胸椎骨折的安全，可靠地糾正胸椎后凸畸形或屈曲壓縮[3]。因此，即使三柱骨折也沒必要補充前路手術。目前椎弓根釘技術日臻成熟，能提供良好的三柱固定，后入路手術損傷小，因此我們認為新鮮骨折一般以后方減壓椎弓根螺釘固定為主。

對于不完全脊髓損傷，早期的減壓和內固定對殘存的脊髓功能多能得到保留； 完全性脊髓損傷，手術減壓后脊髓功能恢復往往不佳，其原發性損傷很大程度上決定了預后。不穩定性胸椎骨折使護理困難，早期實施脊柱復位融合手術有利于減少并發癥以促進患者全身狀態的恢復，胸椎生理后凸的恢復還有助于緩解局部疼痛。因此，我們認為對嚴重胸部損傷合并高位胸椎骨折，在早期恢復患者的呼吸循環功能的情況下，對合并脊髓損傷不穩定骨折行早期手術減壓內固定，早期挽救脊髓功能，以利患者的早期康復，減少并發癥。

參考文獻：

[1] Frangen TM,Ruppert S,Muhr G,et al.Respiratory failure in thoracic spine injuries. Does the timing of dorsal stabilization have any effect on the clinical course in multiply injured patients[J].Orthopade,2007,36(4):365-371.

[2] Bohlman HH,Kirkpatrick JS,Delamarter RB,et al.Anterior decompression for late pain and paralysis after fractures of the thoracolumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(300):24-29.

[3] Yingsakmongkol W,Hangsaphuk N,Lerdlam S.The accuracy of pedicle screw placement in thoracic spine using the funnel technique in idiopathic scoliosis[J].J Med Assoc Thai,2007,90(1):96-105.