重型全腦室鑄型出血動態顱內壓監測21例報告

許 毅，周月琴，劉 科，方 波，張清濤

重型全腦室鑄型出血后容易形成急性梗阻性腦積水[1]，傳統的治療方式是行腦室積血引流手術，但部分患者仍預后不佳。我科于2012年2月～2013年2月對21例重型全腦室鑄型出血患者在腦室積血引流術后進行了動態顱內壓監測，并根據顱內壓結果對部分患者進一步行去骨瓣減壓術，取得較好效果，現總結報告如下。

臨床資料

1一般資料本組21例全腦室鑄型出血患者，均經頭顱CT檢查證實，Graeb評分在9～12分，均為重型腦室出血。其中男性13例，女性8例； 平均年齡51.6歲。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～10分，平均7.6分； 術前發生腦疝者6例。

2治療方法以萬特福公司生產的YL-1型穿刺針行雙側腦室額角穿刺引流，引流袋置于距頭部10～15cm高度持續引流，并通過右側穿刺針在腦室內置入顱內壓探頭，連接強生公司Codman顱內壓監測儀持續監測5～7d。術后雙側腦室每天行1～2萬單位尿激酶溶液灌注，1次/d，并根據顱內壓監測情況給予脫水降顱壓治療。患者在采取以上措施后顱內壓仍繼續升高且意識、瞳孔情況加重，則行積血較多一側行標準大骨瓣減壓手術，同時保留腦室引流及顱內壓監測。

3結果

3.1腦室積血引流術后患者顱內壓動態變化 患者腦室積血引流術后顱內壓力下降5～20mmHg，平均下降13.3mmHg。非腦疝患者(15例)中有5例(33%)在引流術后48h內顱內壓再次上升且顱內壓持續高于40mmHg； 其中2例出現一側瞳孔散大。腦疝患者(6例)中有3例(50%)在引流術后48h內顱內壓再次上升且顱內壓持續高于40mmHg，其中1例由一側瞳孔散大變為雙側瞳孔散大。以上患者均排除引流管堵塞并經頭顱CT復查除外顱內再出血情況。

3.2去骨瓣減壓術后患者顱內壓動態變化 以上8例顱內壓上升及病情加重患者中，有6例行去骨瓣減壓手術。去骨瓣減壓術前顱內壓35～57mmHg，平均46.4mmHg，術后當時顱內壓23～32mmHg，平均27.6mmHg，平均下降18.8mmHg。其中4例腦疝有3例出現瞳孔部分回縮，顱內壓得到有效緩解。而未能行去骨瓣減壓術的2例中，顱內壓最高曾達85mmHg,2例均在1周內死亡，頭顱CT復查可見腦疝后大面積腦梗死及腦腫脹。

討 論

目前普遍認為，腦積水形成，三、四腦室血凝塊擠壓腦深部重要結構以及腦血管痙攣是導致重型全腦室鑄型出血患者死亡的根本原因。因此，盡快清除腦室積血，預防梗阻性腦積水發生，解除對下丘腦和腦干的壓迫是搶救患者生命成功的關鍵[2]。對于該類患者，傳統治療僅行腦室積血的引流手術，以通暢腦脊液通路，緩解梗阻性腦積水的發生。但從本組病例動態顱內壓監測來看，腦室積血引流手術后仍有33%非腦疝患者顱內壓再次上升且顱內壓持續高于40mmHg，腦疝患者中這一比例更高達50%，部分患者還出現了意識瞳孔惡化的情況。其原因在于引流手術雖能及時解決梗阻性腦積水問題，但第三、四腦室球型擴大，下丘腦、丘腦及腦干等重要結構受壓的問題卻不能及時解決。文獻報道，采用側腦室引流+尿激酶灌洗及腰大池引流，第三腦室積血消失平均時間為6d[3]。顯然，對腦干受壓的患者，單純的積血引流手術不能使腦干受壓情況在短時間內緩解，這將導致腦干功能衰竭和腦皮質的不可逆損傷。目前已有學者證實，第三、四腦室積血引流慢，丘腦下部和腦干的受壓不能盡快解除，術后致殘率和病死率均較高[4]。

在本組病例中，筆者對6例腦室積血引流手術后顱內壓上升及病情加重患者實施了去骨瓣減壓手術。術后顱內壓平均下降18.8mmHg，4例腦疝患者有3例出現瞳孔部分回縮，使患者顱內壓及腦疝情況得到有效緩解。而因各種原因未能行去骨瓣減壓術的2例病情加重患者中，雖保持腦室積血引流，但顱內壓仍持續增高，預后不佳，這也說明了去骨瓣減壓手術的必要性。

參考文獻：

[1] Neal Luther，Theodore H，Schwartz．Reducing the incidence of hydrocephalus in intraventricular hemorrhage[J].World Neurosurg，2011，75(2)：209-210．

[2] 楊振時，陳永翱．53例高血壓腦室積血外科手術治療臨床分析[J].安徽醫學，2013， 34(2)：144-146.

[3] 胡全軍，宮彬，趙虎威.腰大池持續引流在雙側腦室外引流治療腦室鑄型出血中的應用[J].醫學綜述，2013,19(5):937-938.

[4] 楊少偉，程轉瑩，王宏利，等．雙側腦室引流尿激酶灌注及腰穿置管治療腦室鑄型出血35例[J]．陜西醫學雜志，2008，23(2)：38．