108例嚴重肝臟損傷診治分析

向江俠，胡 平，高勁謀

肝臟損傷在腹部損傷中的發生率>20%，為腹部損傷的主要死因之一，死亡率為10%～20%[1-2]。嚴重的肝臟損傷患者往往伴失血性休克，病情危重，其救治一直倍受臨床醫生關注[3]。一般來說，Ⅲ級以上的肝損傷為嚴重肝損傷，其死亡率可高達50%[4-5]。本院自2005年1月～2013年12月共收治嚴重肝臟損傷108例，現分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料

采用第三軍醫大學野戰外科研究所研制的“創傷數據庫V3.0”錄入重慶急救醫療中心的創傷患者資料，建立創傷數據庫，從中收集2005年1月～2013年12月收治的108例嚴重肝臟損傷患者，男性72例，女性36例； 年齡15～75歲，平均(37.0±0.7)歲。致傷原因： 道路交通傷55例(50.9%)，墜落傷28例(25.9%)，銳器傷15例(13.9%)，塌壓傷5例(4.6%)，摔傷3例(2.8%),擊打傷2例(1.9%)。

2 損傷情況

按美國創傷外科醫師學會(AAST)制訂的肝創傷分級標準共分6級，其中Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ級肝損傷為嚴重肝損傷[3，6-7]。本組108例全部為嚴重肝損傷，其中Ⅲ級55例，Ⅳ級32例，V級21例。鈍性損傷93例(86.1%); 穿透性損傷15例(13.9%); AIS評分平均為(3.5±0.1)分。損傷部位： 單純右肝破裂58例，單純左肝破裂21例，左右肝均損傷29例。全部患者ISS評分平均為(18.4±0.7)分，其中嚴重創傷(ISS≥20)55例(50.9%)。ISS≥50 12例(鈍性傷11例，穿透性傷1例(χ2=0.02，P>0.05)。休克發生率為73.1%(79/108)。腹內其他臟器合并傷89例次，腹外器官損傷79例次,其中頭部損傷35例次，頸部損傷15例次，胸部損傷55例次，脊柱骨盆損傷34例次，四肢損傷55例次。

3 治療方法

穿透性肝臟損傷患者全部行剖腹手術,其中1例術后再行介入肝動脈栓塞術,鈍性肝臟損傷患者中78例行剖腹手術,8例行介入肝動脈栓塞術,7例非手術治療,實施損害控制肝周填塞手術12例，占手術病例的12.9%(12/93); 鈍性、穿透性肝傷患者手術率分別為83.9%(78/93)、100%(15/15)(χ2=1.62，P>0.05)，鈍性、穿透性肝臟傷采用損害控制措施的手術率分別為11.8%(11/93)、6.6%(1/15)(χ2=0.02，P>0.05)。肝臟手術方式為： 肝修補87例次、肝動脈結扎56例次、清創性肝切除7例次、左半肝切除術6例次、右半肝切除術3例次、肝周填塞術12例次。

結 果

在救治的108例患者中，早期診斷正確率94.4%(102/108)。救治成功率89.8%(97/108)，肝臟損傷非手術治療造影栓塞(AE)止血有效率為88.9%(8/9)。并發術后出血5例，膈下感染4例，膽瘺11例，膽汁瘤6例，腹腔間隙綜合征(ACS)5例 (5.3%)，存在并發癥的患者2例死亡，余經手術治愈或自愈。總死亡率10.2%(11/108)，死因為失血性休克4例，腦部損傷3例，胸部損傷2例，腹腔間隙綜合征2例。

討 論

1 及時正確的傷情評估

肝臟損傷的患者來院時，如病情允許，腹部B超、CT可盡快實施，這能盡快明確診斷及傷情嚴重程度，對下一步實施治療及手術起到至關重要的指導作用，如病情重，腹腔穿刺是早期診斷的首要方法，簡單而快速，可反復或多點穿刺，筆者建議肝周穿刺可提高陽性率。腹腔穿刺陽性的患者在病情不平穩的情況下應立即進行手術，不必追求精確的診斷而進行耗時的檢查，以免延誤患者的救治[8]，其具體傷情可待術中探查明確。

2 非手術治療

嚴重肝臟損傷一般手術的較多，但目前對肝損傷治療趨于保守化，以往肝臟損傷的非手術治療僅僅局限于Ⅰ～Ⅱ級，但近年來Ⅲ級以上鈍性肝臟損傷仍不乏有非手術治療成功的例子，對于在非手術治療中出血較多、生命體征穩定者可以肝動脈造影和栓塞，以減少出血和輸血，是非手術治療過程中的一種積極措施。本組肝臟損傷非手術治療造影栓塞(AE)止血有效率為88.9%(8/9)。但對于膽管損傷無效，發生膽瘺、膽汁瘤的可能性大。本組有2例鈍性肝臟損傷患者采用介入栓塞手術后發生膽汁瘤，后經穿刺置管引流治愈。對在非手術過程中血流動力學不穩定、 B超或CT證實腹腔內積血增多者則轉手術治療，本組1例非手術治療中轉剖腹手術后成功治愈。

3 手術處理

手術治療仍是嚴重肝損傷的主要手段，而肝臟手術的根本原則在于及時控制出血、徹底清創、有效保存健康的肝組織、減少或消除膽瘺、充分引流及恰當處理合并傷。筆者建議穿透性肝臟損害需剖腹手術，除了可以更確切處理肝傷出血，更重要的是可以全面探查腹部，以避免漏診其他內臟傷，特別是空腔臟器傷。鈍性肝臟損傷進行性出血、血流動力學不穩定以及合并其它臟器傷且有手術指征者需行剖腹手術。手術方法包括肝修補、大網膜填塞裂口、纖維蛋白膠止血、肝網止血、清創性肝切除、結扎損傷的肝內血管和膽管、肝固有動脈結扎、肝周填塞、全肝血流阻斷下半肝切除或肝切開顯露和修補損傷的肝后靜脈，以及同種異體肝移植等。對于上述手術方法，如果手術入腹后見肝傷活動性出血，應立即Pringle法阻斷肝蒂，動脈性的出血可得到暫時的控制，以減少術中出血，結合術中發現及輔助檢查可肝傷定級，筆者認為Ⅲ級以上的肝臟損傷、肝臟傷為深部傷、Pringle法阻斷肝蒂前后止血效果對比明顯的患者可考慮行肝固有動脈的結扎，并結合多種術式聯合使用，可提高手術的效果。本組患者實施肝動脈結扎56例，術后肝功能有異常，但短期后均恢復正常，但需注意嚴重肝硬化患者勿輕易實施肝固有動脈結扎。手術中應避免不準確的治療方式，例如深裂傷作表淺縫合后，可形成肝內血腫而引起膽道出血。肝切除是治療嚴重肝臟損傷的重要手段，筆者建議清創性肝切除，它能最大限度地保留正常的肝組織，對于需要實施肝葉切除的肝損傷案例，在清創的基礎上實施非解剖性肝切除術能使患者更為受益[9]； 如果實施Pringle法阻斷肝蒂后仍有出血，很可能發生了主要血管的損傷，如肝靜脈或下腔靜脈[10-11],此時需要輔加其它措施如肝周填塞等。筆者重點討論肝周填塞的使用，隨著損害控制理念的成熟，肝周填塞的應用逐漸增加，也顯示出其在危重患者搶救中的極其關鍵作用，避免了常規手術操作過程中的大量失血，減少了手術時間和手術打擊，同時也很好的起到了止血作用，明顯增加了患者的生存率。作者強調擬行肝周填塞者不宜過多地解剖肝周韌帶。本組不但對危重的肝傷患者使用后效果良好，而且對手術操作不宜處理的損傷部位也采用了肝周填塞止血，效果良好，其避免了在此部位操作引起的醫源性損傷如縫線切割傷，同時也避免了增加出血、止血效果差、增加手術時間和手術打擊的危害。救治嚴重肝臟創傷成功的關鍵，取決于運用損害控制理念和策略的決心和時機，有學者提出若體溫<34℃、凝血酶原時間(PT)>19s、部分凝血活酶時間(APTT)>60s、pH<7.2，且開腹后幾分鐘內驗證術前判斷后即行損害控制手術(DCS)[12]，應毫不猶豫地實施肝周填塞止血，盡可能地縮短手術時間，更重要的是盡可能地減少術中出血，是能有效救治患者降低死亡率的關鍵，應避免對手術的決心猶豫不決。肝周填塞的紗布可術后3d取出，如果首次手術紗布尾部預放于切口外，可床旁拔出，拔紗布前可適量注入消毒液體石蠟，可減少再次出血。需指出的是首次手術紗布外的切口腹膜及后鞘層可預置縫線，以便于床旁拔出紗布后能較好地關閉腹壁內層，防止后期發生切口疝。另外也可再次剖腹取出。本組8例床旁取出，4例剖腹取出，取出后均無再出血。本組鈍性、穿透性傷采用損害控制措施的手術率鈍性傷較穿透傷比例高，考慮原因與鈍性傷損傷較廣泛和不易處理有關，而穿透傷損傷較局限，易于處理。

參考文獻：

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