腹部創傷腔鏡診療31例臨床分析

楊越濤，馬柏強，王 孟，張連陽

腹部損傷是臨床常見傷型之一，早期診斷和早期治療是提高腹部創傷救治成功率、減少傷殘率和降低傷者死亡率的關鍵因素。目前，臨床上對于腹部創傷的探查主要行開放手術，但常規開放手術存在創傷大、并發癥多、術后康復緩慢、手術導致二次創傷等弊端，且傳統手術定位不精準，常需擴大切除，導致器官功能受損明顯。對于腹部微創傷傷員，采用腹腔鏡手術探查，可以極小的損傷完成診斷和損傷控制。對于本身有開放性傷道的傷員，通過傷道即可進行腔鏡探查，避免常規開放探查術引起的二次創傷。

臨床資料

1 一般資料

收集溫州醫學院第六附屬醫院2013年5月～12月31例患者資料，男性21例，女性10例； 年齡21～59歲，平均42.7歲。致傷原因: 道路交通傷23例，墜落傷5例，刀刺傷2例，毆打傷1例； 其中穿透性傷2例，鈍性傷29例。受傷至手術時間2～90h，平均8.3h。

納入標準： (1) 影像學確診的腹部創傷傷員； (2) 年齡18～60歲； (3) 血流動力學穩定； (4) 生命體征(血壓、呼吸、心率)穩定； (5) 有能力依從研究方案、自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準： (1) 大出血/重度腹腔感染伴休克； (2) 嚴重心、腦、肝、腎等系統嚴重疾病； (3) 妊娠、哺乳期婦女； (4) 依從性差，難以完成治療者； (5) 嚴重的免疫功能缺陷者； (6) 濫用藥物或毒品者。

2 方法

術前應全面評估,尤其是肺功能和心血管功能。麻醉誘導之前適當擴容，術前留置胃管、尿管，預防性應用抗菌藥物。31例均采用氣管插管進行全身麻醉，妥善固定氣管插管，避免氣腹后膈肌抬高可致氣管插管移位造成單肺通氣。截石術位或平臥位，據損傷臟器可局部墊高, 調整體位使手術區域于較高位。鈍性傷29例于臍下緣做切口，氣腹針注入CO2維持8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔鏡，確認膈肌完整后上調到12～15mmHg。穿透傷可直接從傷口置套管，或另經臍部做小切口置鏡，以上兩種方法各有1例，據腹壁及腹內臟器的受傷部位和程度,確定顯示屏及術者位置。將腹腔內出血及腸液吸凈(必要時沖洗)，在腹腔內旋轉360°觀察全腹情況，確定壁層腹膜是否有傷口，結合術前癥狀及體征判斷病變部位，然后逐一重點觀察。受傷部位不十分明確時，按照以下流程全面探查腹腔： (1) 反Trendelenburg位，行上腹部檢查，左上腹-左膈-脾-胃前壁-右上腹-肝-肝門-十二指腸； (2) 平臥位，以每次5cm前進正反兩面檢查腸及系膜2遍，可經小切口提出小腸檢查，探查盲腸到直腸兩遍； (3) Trendelenburg位，探查盆腔，包括膀胱、直腸及女性生殖器官； (4) 打開胃結腸韌帶，探查小網膜囊內胃后壁、胰腺、橫結腸及胰臟等。據目標臟器調整體位，由淺入深、從下而上分離，鏡下病灶的處理包括: Ⅰ度、Ⅱ度肝脾裂傷行單極電凝、雙極電凝、鈦夾夾閉、縫扎、生物蛋白膠等止血； 腸裂傷行縫合、Endo-GIA修補，腔鏡下切除吻合； 腸漿膜或大網膜裂傷出血行夾閉或縫合止血； 對診斷明確的胃腸較大穿孔、多處穿孔、Ⅲ度以上肝脾破裂及后腹膜損傷等鏡下處理較困難者中轉開腹，術畢予沖洗腹腔，在手術部位或盆腔常規放置引流管[1]。

3 療效指標

記錄手術時間、術中出血量，術后觀察每天引流量、術后并發癥及住院天數。

結 果

31例均在鏡下獲得正確診斷，其中發現脾破裂13例，小腸破裂8例，小腸穿孔1例，肝臟破裂2例，肝破裂合并脾破裂1例，十二指腸穿孔1例，腸系膜裂傷1例，網膜裂孔撕裂1例，肝破裂合并橫結腸破裂1例，十二指腸憩室破裂1例，陰性探查1例。腹腔內積血或血凝塊聚集的部位，常提示是出血部位。腸管或系膜血跡、結腸旁溝有少量積血提示出血量小，不再增加說明出血已停止。腸襻被血包圍或浮在血中，結腸旁溝內積血>3cm，提示出血量大。發現肝裂傷可觀察3～5min，甚至30min以確定出血停止。脾破裂表現為覆蓋脾的網膜被血液或血凝塊頂起并呈藍色，對小的或淺表的脾裂傷可觀察30min，穩定的血腫則可不擾動。小網膜囊內有積液、腹腔脂肪壞死或皂化形成黃白斑塊提示胰腺損傷。腹腔內見消化液或食物殘渣，存在消化道破損，見糞性物多有結直腸損傷。右側后腹膜有黃染可見十二指腸損傷。本組13例脾破裂均可見腹腔不同程度積血，部分伴有脾周凝血塊，部分可發現脾臟裂口； 8例小腸破裂中7例可見明顯黃染，2例有膿苔，另1例經用小紗條擦拭探查發現黃染，再進一步探查明確； 肝臟破裂2例均有腹腔積血，肝周有血凝塊，發現肝臟裂口； 2例十二指腸破裂發現右上腹后腹膜炎癥水腫，黃染； 腸系膜及網膜裂傷各1例均有腹腔積血及裂傷處活動性出血； 橫結腸破裂1例可見腹腔內較多糞性液。4 例脾破裂在腔鏡下行脾切除術，2例脾破裂術中出血已止，僅在脾窩放置引流管； 1例腸系膜裂傷及1例網膜裂傷在鏡下進行止血治療； 4例小腸破裂在鏡下縫合修補； 1例肝臟破裂在腔鏡下電灼止血，加用生物蛋白膠止血； 1例探查腹腔少量積血，但未發現明顯損傷，僅放置盆腔引流管。其余因術中出血較多影響操作及單純腹腔鏡處理經驗不足中轉開腹有關。

本組患者手術時間75～360min，平均137.5min，術中出血50～2 500ml，平均706.4ml，術后引流量10～696ml，平均148.1ml。住院天數3～46d，平均22.1d，術后并發切口積液1例，敞開切口引流后換藥至愈合，術后無高熱及肺部和腹腔感染發生，無切口及引流口感染，圍手術期無死亡，患者均痊愈出院。全組隨訪4～11個月，無明顯因腹部損傷手術留下的并發癥和后遺癥。

討 論

1 腹腔鏡探查的優越性

隨著社會的發展腹部創傷較以往增加，損傷早期明確診斷和及時合理的治療，影響治療效果，是降低死亡率的關鍵因素[2]。B超、CT等儀器的應用，提高了確診率，但在臨床使用中存在一定局限性，有時需要較多的觀察時間且費用昂貴，而這些并非很有效[3]，仍有5%～20%的患者要經受剖腹探查[4]。腹部損傷患者不必要的剖腹探查只能帶來危險，增加住院時間和費用，這種局面需要改善。腹腔鏡在診治腹部創傷上有較強的優勢[5]，尤對于血流動力學穩定的患者的診療具有重要意義[6]。腹腔鏡具有廣角度和多角度的特性，可以明確定性、定位診斷腹腔內臟器損傷及損傷程度, 并可以了解有無繼續出血等，可早期診斷，正確處理[7]。腹腔鏡的應用可以大大降低陰性及非治療性剖腹率，準確率可達97%[8]。腹腔鏡輔助下，利用腹壁小切口處理，解決了原本需剖腹手術解決的問題，從而降低了治療性剖腹手術率。腹腔鏡探查發現腹腔內臟器損傷而不能在鏡下處理時，可根據腹腔內臟器損傷的具體情況選擇合適的切口及術式，避免盲目的大切口剖腹探查術。與傳統診斷方法相比，腹腔鏡準確性和特異性均明顯提高[9]。腹腔鏡手術還具有創傷小、胃腸功能恢復快、并發癥少、術后恢復快的優點[10]。因此腹腔鏡探查術診治腹部創傷的臨床價值較高，與腹部影像學、B超定位腹穿腹腔灌洗及剖腹探查術相比具有明顯優勢。

2 腹腔鏡技術的局限性

腹腔鏡技術在不同級別醫院，甚至相同級別醫院以及不同手術人員間參差不齊，鏡下處理能力不一。腹腔鏡處理大出血能力的局限，對于出血迅猛的嚴重腹腔內臟器損傷或大血管損傷，腹腔鏡不能像開腹手術一樣可以直接用手壓迫止血，鏡下難以迅速止血，也無法徹底止血。因此腹腔大出血致傷者血流動力學極不穩定的腹部創傷者，是不適用于腹腔鏡探查腹腔情況的。設備的局限，操作有一定的難度, 操作速度也受到限制, 不似開腹手術操作那樣得心應手,對某些腹腔內臟損傷難以有效處理,需及時中轉開腹手術,或在腹腔鏡輔助下小切口手術處理。損傷診斷方面的局限，即存在少量觀察死角，無法用手觸摸可疑的損傷部位，如上腹部中央區腹膜后血腫的傷者，鏡下明確診斷困難。腹腔鏡手術處理損傷的能力受到一定的制約，某些腹腔內臟器損傷不可能完全在腹腔鏡下得到妥善處理，因此腹腔鏡不適于所有腹部創傷患者。根據患者全身情況、臟器損傷嚴重度、估計確定性手術操作時間、術者手術技術和救治條件等綜合決定是腔鏡下治療或中轉剖腹，切忌強行實施以威脅患者生命為代價的微創手術。部分需要及時轉為開腹手術[11]，所以在進行腹腔鏡探查的同時，也要做好剖腹手術的準備工作。中轉剖腹手術的指征有： (1) 置入套管時有大量血液噴出，或有持續出血但5～10min仍未明確來源者，或估計探查、控制耗時較長者； (2) 腸脹氣明顯； (3) 腹腔污染嚴重，難以迅速控制污染、徹底沖洗者； (4) 臟器損傷部位腔鏡下暴露不佳； (5) 腔鏡下難以進行有效處理者。

3 腹腔鏡手術并發癥

腔鏡手術已是一種非常成熟的手術方式，和常規開放手術相比，理論上除了腹腔鏡操作中可能誤傷臟器外,還可能導致皮下氣腫、CO2氣栓、高彈酸血癥并發癥[12]。氣腹建立可升高顱內壓(ICP)，降低胸腹臟器血流量，合并膈肌、肝損傷時可導致張力性氣胸、心包積液和空氣栓塞等。氣腹可引起中心靜脈壓升高，腦靜脈回流受阻，且腹膜對CO2的吸收，引起小動脈血管平滑肌松弛，降低腦血管阻力，腦血流量增加，因而可致顱內壓升高。頭高位時，心排血量明顯下降，頭低位則降低肺順應性。本組中均未發現誤傷臟器, 亦未見有氣胸、氣栓等并發癥, 最后均治愈。

近20余年來腔鏡技術高速發展，成為創傷患者診治中必須考慮的方法，成為腹部鈍性傷的常用方法，甚至被作為腹部刺傷的標準治療。我們認為腹腔鏡應用于腹部創傷的診斷和治療在遵循挽救生命第一、保存功能第二、微創效果第三的原則下是安全可靠的，將來會得到更好的應用。

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