胸腹部創傷腔鏡手術現狀和展望

姜 軍，王明浩

據WHO統計數據，創傷已經成為威脅人類生命健康的第三大因素，全球每年超過500萬人死于創傷，而在44歲以下人群的死亡原因中，創傷排名首位[1]。胸腹部由于面積較大，因而受傷概率較高，一直是創傷研究的重點領域之一。胸腹部創傷的特點是： 致傷率高，占總傷員的13%，僅次于四肢傷[2]； 致死率高，常因出血性休克、感染等導致死亡，在汶川地震中死亡率為7.5%，僅次于重型顱腦傷，而重度胸腹部創傷的死亡率甚至高達50%～60%[3]； 救治耗費高，住院時間與費用在各部位傷中居第二位。鑒于胸腹部創傷對人類生命健康危害極大，一直是世界創傷醫學關注的焦點問題之一。

1 胸腹部創傷常規診療的特點與不足

胸部創傷的首要原因是暴力(41%)，其次是交通事故(33%)。氣胸(51%)、血胸(38%)、肋骨骨折(34%)和肺挫傷(15%)是最常見的損傷類型。36%的患者合并有其他損傷(如肢體、腹部、頭部等)[4]。腹部創傷分為開放傷和閉合傷，傷情較為復雜，常表現為實質性臟器和血管傷引起的出血和空腔器官傷引起的污染和感染，常伴有休克、意識障礙等。因此，盡快明確診斷和盡早進行救治是提高胸腹部創傷救治成功率、減少傷殘率和降低傷者死亡率的關鍵因素。

目前，診斷性穿刺、影像學檢查和手術探查是胸腹部創傷主要的診斷方法，但是仍存在一定局限性： (1) 診斷性穿刺及灌洗不能根據穿刺液準確地判定損傷的部位和程度，且交界陽性時難以抉擇是否需要手術。(2) 常用的影像學檢查，如超聲重點探測的是有無胸腹腔的游離液體，對于較小的損傷敏感性較低，損傷定位和范圍的判定不夠準確； CT等放射檢查條件要求高，難以實現現場或就近檢查，延長了診斷時間，同時對于合并肋骨、骨盆骨折傷者的搬動等可能會造成二次損傷，加重傷情； 對于腹部空腔臟器損傷，目前主要通過X線顯示膈下游離氣體來判定是否有損傷存在，而尚無可靠的影像學定位手段。(3) 手術探查是最可靠的診斷手段。為保證探查的徹底性，常規開放手術探查需要作較大的切口，二次創傷大，術后康復緩慢； 即便如此，統計結果顯示常規剖腹探查仍有可能漏診，特別是對于胸腹聯合傷中膈肌損傷等隱蔽而容易被忽視的部位的損傷漏診率更高[5]，常導致二次手術，增加傷者痛苦的同時也增加了醫療費用。

目前對于胸腹部創傷的早期損害控制和后期確定性治療需二次開放性手術；而胸腹聯合傷無論傷情在任何部位均需開放手術，手術操作范圍大；可能增加并發癥，不利于功能恢復。此外，部分傷者進行手術止血時發現其出血實際已經停止，此類傷員由于術前無法明確是否仍存在出血，而導致實施了本不需要的治療性手術，帶來不必要的二次創傷。

綜上，常規胸腹部創傷診治手段仍存在一定的局限性，發展能實現胸腹部創傷快速精確定位的診斷技術、迅速的損害控制技術以及精準微創的確定性手術技術是創傷醫學亟待解決的關鍵問題。

2 胸腹部創傷腔鏡手術的特點與優勢

微創診斷和治療的理論及技術是20世紀后期臨床醫學的重大進展，腔鏡手術是微創診療技術的典型代表。自1987年法國Mouret成功開展首例腹腔鏡膽囊切除術以來，腔鏡手術已顯示出明顯優勢[6]： 只需在皮膚取幾個5～10mm的孔或經過自然腔道便可完成復雜的手術操作，創傷小，手術瘢痕小且隱蔽，美觀效果好； 通過戳卡建立通道，腔鏡器械可以直達手術部位，極大地簡化了操作步驟；腔鏡攝像頭具有放大作用，能清楚顯示體內組織的細微結構，與傳統開放手術相比，視野更清晰，因此手術更加準確、精細，能更好地保護血管、神經，出血更少，功能保護更好，并能有效避免手術部位以外臟器受到不必要的干擾[7]。

隨著胸腹部疾病的腔鏡手術治療技術的成熟和發展，外科醫生很快開始了對胸腹部創傷腔鏡診治手術的實踐探索。經過20余年的研究和臨床應用，發現腔鏡技術用于胸腹部創傷的診治具有如下優勢： (1) 對損傷可以盡早、直觀地準確定位診斷，并實現整個胸腹腔的探查，美國克里夫蘭臨床健康中心報道使用腔鏡探查可以使膈肌等隱蔽部位損傷的漏診率降低40%～50%[8]； (2) 對于較小的血管出血、實質性臟器挫裂傷和空腔臟器破裂，腔鏡探查同時即可進行處理，以極小的損傷完成診斷和損害控制，對部分輕癥傷一次完成確定性手術治療； (3) 對于本身有開放性傷道的傷員，通過傷道即可進行腔鏡探查，避免了部分傷員常規開放探查術引起的二次創傷； (4) 通過小切口完成手術，對周圍器官影響小，極大地減少二次創傷，降低并發癥的發生率； (5) 借助腔鏡的放大作用，實現精準的止血、修補、切除、吻合，最大限度地保留和保護傷者重要臟器的生理功能； (6) 對于有異物留存者，可以在異物取出同時清創傷道； (7) 腔鏡探查將最大程度地避免不必要的巨創手術，降低陰性探查率； (8) 由于腔鏡手術微創、并發癥少、保護功能、康復快等特點，將有利于降低胸腹部創傷的總體醫療成本。腔鏡手術以其快速、精準、微創的優勢，已逐漸介入到胸腹部創傷的診治中，符合創傷快速診斷、早期損害控制和精準治療的要求，是胸腹部創傷救治的發展趨勢[9]。

3 胸腹部創傷腔鏡手術的研究進展

胸部創傷后積留血胸和持續氣胸是胸部損傷最重要的并發癥，如果這些并發癥沒有被及時的發現和正確的處理是發生膿胸和肺炎的主要原因，顯著增加患者的死亡率[10]。2011年美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)進行了一項多中心前瞻性臨床試驗[11]，證實25%的患者至少需要第二操作來清除血胸殘留或繼發的胸膜腔感染，20.4%需要開胸手術。而電視輔助胸腔鏡可以獲得較高的成功率。敘利亞大馬士革醫院對11年888例鈍性傷和貫通性胸部創傷的處置回顧研究[4]，因腔鏡技術的使用，僅少數患者需要開胸手術(5.7%)，總死亡率為1.8%。最近有作者通過計算機檢索450篇使用電視胸腔鏡處置胸部創傷的研究報道，就其中80篇大樣本報告進行綜述[10]。得出結論： 早期使用電視胸腔鏡是治療積留血胸或其他胸部創傷并發癥的有效方法； 提出建立胸腔鏡早期干預的臨床路徑，以預防膿胸或肺萎陷等嚴重并發癥。

一項共納入了51項研究分析評價了腹腔鏡作為腹部創傷篩查，診斷或治療的工具的意義。共2 569名腹部貫穿性創傷的患者接受了診斷性腹腔鏡。總的診斷的敏感性為66.7%～100%，特異性為33.3%～100%。其中23項報告的敏感性、特異性以及準確性為100%，說明了腔鏡技術的成熟性和可靠性[12]。作者認為，貫穿性腹部創傷的腹腔鏡對于特定類型的患者具有重要作用，而醫生的專業化程度也是重要因素。腹腔鏡可用于篩查、診斷和治療，特別是當懷疑有膈肌損傷時。腹腔鏡在具備專業知識的醫療中心可能成為更有效的治療工具。專門指南或流程的制定可能將提升腹腔鏡在創傷處置中的價值，但這需要更多高質量的研究證據。既往曾擔心空腔臟器損傷腔鏡探查的可靠性。一項巴西的前瞻性非對照研究證實[13]，對穿透性腹部創傷中小腸損傷建立標準的腔鏡手術適應證和探查流程后，腔鏡探查在腹膜腔內發現小腸損傷的準確率達到100%。腔鏡技術寫入了美國相關腹部創傷救治指南，指出腹部貫通傷所致休克、臟器外露和腹膜炎是立即腹腔鏡的指征，胸腹部傷應進一步進行胸部X線、超聲和腹腔鏡或胸腔鏡評估，背部和側方的傷口需立即行CT掃描，前腹壁傷口可持續臨床觀察，大多數槍彈傷腹腔鏡是最佳選擇，并分別根據傷情處理[14-15]。

腔鏡同樣適用于兒童胸腹部創傷的探查和治療。阿拉巴馬大學兒童醫院[16]對12年4 836例小兒腹部創傷病例腔鏡處理效果分析，認為在血流動力學穩定的小兒腹部創傷病例，多數腹內傷都適合用腔鏡修補。對于穿透傷的患者，腔鏡能夠好的避免開腹手術，更適合在小兒腹部創傷中應用。外科醫生認為在處理兒童腹部鈍性傷和穿透傷中腔鏡已成為重要的診斷和治療工具。腔鏡已經被用來修復包括胃腸道損傷、實質器官損傷以及隔膜損傷。微創外科的發展提高了及時、精確診斷和治療水平。同時減少了嚴重的二次損失和不必要的開放手術探查[17]。

4 胸腹部創傷腔鏡手術存在的不足與對策

由于胸腹部創傷發生突然、傷情復雜、具有不確定性等特殊性，加之胸腹部創傷腔鏡診治手術要求術者具有相當的創傷外科和腔鏡操作基礎，因此在全世界范圍內胸腹部創傷腔鏡診治手術開展尚不普遍，相關報道多為病例報告或小樣本經驗介紹。目前國內多家大中型醫院在創傷性血氣胸、肝損傷、脾破裂、膈肌損傷、腸道損傷、胸腹部穿透傷及閉合性損傷等胸腹部損傷的腔鏡探查和手術治療方面進行了探索。與國際基本同步，也與國外情況類似，診治效果均缺乏大規模多中心臨床隨機對照試驗的循證醫學證據。

創傷與疾病發生機制上的差異導致其在診治方面存在明顯不同，創傷的診治具有自身的特點： 要求診治更加快速，影響因素更多，不確定性增加。目前國內外在胸腹部創傷腔鏡探查、止血、縫合、引流等技術方面均有較多的探索，但均根據各單位自身經驗開展，尚未形成統一的標準和評價體系，需要將上述技術進行系統集成，使其更為規范，操作速度更快，實用性更強，適用面更廣。而腔鏡下精準肝切除、脾部分或完全切除、空腔器官的修補、切除與吻合等技術雖然在疾病診治中廣泛應用，但在創傷復雜條件應該如何開展尚需更充分的研究，需要將這些技術從疾病的腔鏡治療引進移植到胸腹部創傷的腔鏡診治中來，研究在創傷情況下如何實現上述精準外科技術的應用。同時，胸腹部創傷的開放性傷道、多臟器或多部位損傷、貫通傷等特點，是疾病腔鏡診治所未面臨的情況，因此要求必須針對性地研究腔鏡下探查程序路徑、早期損害控制方法、確定性治療規范等關鍵技術，以解決胸腹部創傷腔鏡診治中所必須面對的特殊問題。

因此，針對胸腹部創傷腔鏡診療技術存在的不足，開展傷情調查，建立胸腹部創傷及腔鏡診療手術病例數據庫，總結規律，明確腔鏡診治適應證； 進行手術療效和安全性評價； 通過綜合集成、引進與創新胸腹部創傷腔鏡手術操作關鍵技術； 針對關鍵臨床問題開展多中心前瞻性臨床隨機對照研究，建立胸腹部創傷腔鏡診療手術規范； 通過建設胸腹部創傷腔鏡手術示范基地培養專業人才團隊； 轉化和推廣胸腹部創傷腔鏡手術的優選技術、方案和標準，從而進一步降低胸腹部創傷的傷死率，提高傷者的生活質量，降低醫療成本，是今后外科醫生需要努力的方向。

5 展望

隨著人們對創傷這種特殊、突發疾病的認識逐漸加深，傳統的“經驗治療”和“最大可耐受治療”已經越來越不能滿足患者的需求和臨床的發展。腔鏡作為一種新的手術技術，經過20余年的探索和發展，已經逐漸展示出強大的生命力與廣泛的應用前景。腔鏡技術在胸腹部創傷救治中，以其快速、精準、微創的獨特優勢，成為當前創傷醫學的發展趨勢，亟需大力發展和推廣。胸腹部創傷腔鏡手術作為微創外科的代表技術，開拓了創傷外科治療的新領域，提出了新的手術理念，改進了手術流程，顯著提高了創傷患者的手術效果和術后的生活質量。隨著“精準診療”理念的發展，胸腹部創傷外科治療必將會迎來一個全新的時代。

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