中醫辨證分型集束化治療暴喘臨床療效分析*

朱宏坤

(江蘇省中醫醫院， 江蘇 南京 210029)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為各種病因致使肺泡塌陷、肺容積減少的綜合征，實質為肺交換氧合能力嚴重下降。目前西醫療法主要為肺保護性機械通氣策略、肺復張和俯臥位通氣等，然而肺可復張性不一，長時俯臥位難以實施[1]，西藥治療仍處于次要地位，病情兇險，病死率高。中醫文獻中無ARDS的病名，現代中醫根據其臨床表現的呼吸窘迫、發紺、便秘、腹滿等特點，一般將之歸屬于“暴喘”范疇，基本病機是全身氣機紊亂，痰飲瘀毒為其病理產物和關鍵環節[2～3]。現參考中醫理論及歷代中醫治則經驗，依照病機辨證分型，探討中醫新型集束化治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2012年10月—2014年3月入住本科60例暴喘(ARDS)患者，隨機分為對照組19例與治療組41例，其中嚴重肺部感染27例，血行性感染9例，尿路感染7例，腹腔感染5例，膽道感染4例，多發傷4例，胰腺炎3例，大量輸血1例。治療組男23例，女17例；年齡37～83歲，平均年齡60.5歲；對照組男10例，女10例；年齡46～81歲，平均年齡61.5歲；2組一般資料及治療前癥情差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 排除標準 30 d內參加過其他試驗、放棄治療、慢性病終末期或惡性腫瘤等。

2 診治方案

2.1 西醫診治方案 采用Ranieri教授2011年ARDS柏林標準：(1)1周內新的癥狀或加重；(2)據PaOd2/FiO2分級，輕度：201～300 mmHg且PEEP/CPAP≤5 cmH20，中度：101～200 mmHg，重度：≤100 mmHg，中、重度PEEP≥5 cmH20；(3)胸片或CT示肺浸潤影，不能以常規完全解釋；(4)非心源性肺水腫[4]。2組均給予西醫常規治療，包括肺復張、俯臥位機械通氣，抗感染、抑酸、器官保護、容量管理、調節酸堿電解質平衡、營養支持等。

2.2 中醫診治方案 根據臨床觀察，參照中醫證候診斷標準《中藥新藥臨床指導原則》(中國醫藥科技出版社，2002版)修改制定。中醫診斷標準：氣喘急迫為主癥，可有張口抬肩、煩躁不安、脘腹脹滿，身熱汗出等癥。分級如表1，具體如下。

2.2.1 熱毒蘊肺證 癥狀：氣喘急迫，鼻翼煽動，高熱不退，煩躁不安，大便秘結，舌質紅絳，舌苔黃膩，脈數有力。治法：清熱解毒、宣肺化濁。方藥：麻杏石甘湯、小陷胸湯、升降散加減。

2.2.2 濕濁郁肺證 癥狀：氣喘急迫，張口抬肩，煩躁不安，頭額汗出，面唇青紫，胸悶脘痞，或身熱不揚，舌紅紫苔白膩或黃膩，脈數。治法：宣肺理氣，化濕泄濁。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合三仁湯加減。

2.2.3 腑實肺壅證 癥狀：氣喘急促，張口抬肩，煩躁不安，腹脹痞滿，或疼痛拒按，面赤身熱，大便不通，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：攻下通腑，宣肺化痰。方藥：大承氣湯合宣白承氣湯加減。

2.2.4 肺虛氣脫證 癥狀：氣喘迫促，氣短難續、煩躁不安，神志模糊，甚則昏迷，汗出肢冷，口唇青紫，舌淡紫苔白膩，脈微欲絕。治法：補肺益氣，溫腎固脫。方藥：參附湯、來復湯、生脈飲加減。

前3組可輔以中成藥復方薤白膠囊(院內制劑)、血必凈、參麥、丹參等注射液靜滴及穴位振動排痰；后1組輔以生脈或參附注射液靜滴。

表1 中醫癥狀、體征評定標準(試行)

3 療效標準與治療結果

3.1 療效標準 西醫標準：比較治療前后氧合指數(P/F)、呼吸淺快指數(f/vt)、影像學變化(實變象限數×層數，同一掃描標準，不足0.5象限以0.5計)，中醫嚴重度分級：輕度：評分<6分，中度：6≤評分<12，重度：評分≥12。痊愈：癥狀、體征消失(>90%)；好轉：癥狀、體征評定標準下降一個檔次以上(30%～90%)；無效：癥狀、體征未改善(<30%)。

3.2 治療結果 見表2、表3。

表2 2組患者療效及病死率

表3 治療組證型組內分析

治療14 d中醫有效率：治療組78.05%、對照組63.16%，兩者有顯著性差異(P<0.05)。西醫角度：治療組患者氧合指數、呼吸淺快指數(f/vt)改善較對照組有顯著性差異(P<0.05)，CT改善與對照組比較差異無顯著性(P>0.05)，2組有效率比較有顯著性差異(P<0.05)。治療28 d比較，治療組病死率21.05%，對照組病死率7.32%，具顯著性差異(P<0.05)。

4 討論

暴喘之名最早于華佗《中藏經》：“不病而暴喘促者死”，體現暴喘之兇險。肺為氣之主，暴喘時全身氣機紊亂，故喘咳氣逆[5]；肺朝百脈，水濕內停、痰阻心脈時濕濁郁肺，與ARDS液體理念不謀而合；痰濁阻滯、痰飲瘀毒，故熱毒蘊肺，類似于肺部等感染；肺與大腸相表里，痰熱阻肺、腑實熱結，故腑實肺壅，與腸道二次打擊學說異曲同工；肺虛氣脫與西醫免疫營養支持亦相呼應。

西醫至今仍面臨肺復張性差等種種困境。本文在西醫常規診療上依據暴喘病機及辨證論治、穴位振動排痰、中藥灌腸通腑、成藥注射液等集束化治療，癥狀體征改善明顯，證實中醫治療暴喘之有效性，并可降低病死率。而CT差異無顯著性，或與影像學改善較臨床好轉延遲相關。治療組以熱毒蘊肺亞組為主，死亡數最多，有效率較低為68.75%，與多重耐藥菌帶來抗感染空前挑戰相符[6]；而濕濁郁肺及腑實肺壅亞組含多數中度，有效率高達90.9%，而肺虛氣脫亞組雖總人數少，有效率最低為25%，器官代償能力不足，肺腎兩虛，病死率也最高為25%。另臨證用藥應依癥情斟酌劑量，如某女患張口抬肩，腹脹痞滿，舌紅苔黃膩，脈滑數，辨證為腑實肺壅證，予攻下通腑、宣肺化痰、中藥灌腸，大黃、元明粉用量為40 g，20 g，3劑后大便通暢，7劑后氣息平和，不久痊愈。

綜上，中醫辨證分型集束化治療暴喘即ARDS有一定臨床價值，若加以穴位針灸之法或更豐實，值得大樣本進一步深入研究及推廣應用。

參考文獻：

[1]Leng YX，et al.Ulinastatin for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：A systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med.2014 Feb 4；3(1)：34-41.

[2]周仲瑛.暴喘辨治心法[J].中醫文獻雜志，1995，(2)：23-24.

[3]栗艷茹，孔 立，趙永利.急性呼吸窘迫綜合征病因病機概述[J].實用中醫藥雜志，2012，(4)：346.

[4]廖雙武.暴喘的中醫證治體會[J].中國中醫急癥，2006，(5)：551.

[5]楊毅.ARDS診斷-柏林標準的價值與意義[J].醫學與哲學，2012，(9)：10.

[6]符子藝.從大黃對腸道微生態的影響探討肺腸相關理論[J].世界傳統醫學，2014，(9)：44.