食管癌術后發生卒中1例報告

張樹山，王曉明，趙澤良，馬 英，楊云鳳

(1.川北醫學院附屬醫院神經內科；2.川北醫學院附屬醫院心胸外科，四川 南充 637000)

食管癌是常見的消化道腫瘤，而川北地區是食管癌的高發地區之一[1]，但食管癌術后發生卒中相對罕見，現將我科會診遇到的1例報告如下。

1 臨床資料

患者朱某，女，59歲，四川營山人。因吞咽不暢2+月于2013年7月19日入住我院心胸外科。既往有高血壓病史，血壓控制可，自述收縮壓波動于125～135 mmHg，舒張壓波動于85～90 mmHg。入院后行血常規、生化、凝血常規、輸血前免疫全套、心電圖未見明顯異常，行胃鏡考慮診斷食管中段癌，完善術前準備后于2013年7月23日在全麻下行剖胸探查、食管癌切除、食管胃吻合、胸腔閉式引流術，術后病理示食管中-高分化鱗癌(縮窄型，大小2.5 cm×2.0 cm)，侵及全層，上下切緣未見癌殘存，未見淋巴結癌轉移。患者術后出現肺部感染，給予抗炎、止血、降壓等常規處理，于2013年7月25日突發煩躁，呼吸困難，心率快，經氣管插管、鎮靜、降壓、對癥等搶救后，患者安靜臥床休息，醫生發現其右側肢體不能活動，請我科急會診，查體：107/70 mmHg，嗜睡，顱神經(-)，右側肢體肌力0級，肌張力低，右側病理征(+)，余神經系統查體未見明顯異常，考慮圍手術期卒中，行急診頭顱CT未見出血灶后，給予二聯抗血小板聚集、穩定斑塊、神經保護、適當脫水、患肢護理等處理。完善頭顱MRI示左枕葉急性腦梗死，左側半卵圓中心及左側側腦室旁腔隙性腦梗死，繼續給予上述治療方案后患者一般情況可，切口愈合良好，右側肢體肌力4+級，右側病理征(+)，患者共住院29 d，好轉出院。

2 討論

隨著老齡化社會的到來，接受外科手術的老年患者日趨增多，神經科醫生更多地參與手術患者的會診，協助評價患者卒中風險或對圍手術期卒中進行治療，因此，圍手術期卒中日益受到手術醫生及神經科醫生重視。圍手術期卒中常被定義為發生在手術當天至術后30 d內的腦卒中。圍手術期卒中多發生在心臟手術，特別是心臟和血管聯合手術，而很少發生在非心臟手術[2]。由于研究人群、試驗設計、診斷標準及隨訪時間不同等諸多原因，各個研究中的腦卒中發病率差別很大:從0.05%至7.4%不等[3]。無論是否合并頸動脈斑塊，心臟手術均包含卒中的內在危險因素，手術時間是增加卒中風險的決定性因素，急診手術比擇期手術更容易發生卒中[4]。圍手術期卒中的危險因素包括：腦血管病史、心房顫動、高齡、既往有高血壓，糖尿病，吸煙，慢性阻塞性肺疾病，外周動脈粥樣硬化和心臟疾病病史、有癥狀的頸動脈狹窄、主動脈粥樣硬化[5]。如果將手術中發生的卒中和手術后發生的卒中分開考慮：在手術過程中，卒中獨立的危險因素包括高齡、左室射血分數﹤40%、腦血管病史，常溫體外循環、糖尿病和外周動脈硬化[6]；早期手術后卒中在麻醉蘇醒后很快出現，與其相關的危險因素包括腦血管病史、主動脈粥樣硬化及體外循環持續時間；后期手術后卒中則較晚出現神經功能缺失，與其相關的危險因素包括腦血管病史、主動脈粥樣硬化、糖尿病、心房顫動和低灌注。此外，女性在早期手術后卒中和晚期手術后卒中的發生率均較男性顯著增加[7]。

圍手術期卒中的發生時間呈雙峰分布，約45%發生在術后第1天，術后第2天以后發生的約占55%。圍手術期卒中發生機制包括：(1)微栓子形成。一項涉及388例冠狀動脈搭橋患者的研究發現[8]：約有62%的卒中是由栓子造成的。(2)腦血管血栓形成。在非心臟非神外科手術術后[9]，大約68%的缺血性卒中是由于腦血管血栓形成所致。(3)低灌注。老年患者由于存在腦血流自動調節功能障礙，發生圍手術期卒中的風險較高，這種現象在合并高血壓和糖尿病并發癥的老年患者中更加明顯。此外，分水嶺梗死也是導致卒中發生的重要原因，由于分水嶺區域的供血單一，側支循環不豐富，一但出現供血障礙，該區域易發生缺血性卒中，分水嶺梗死被認為與低灌注造成的卒中相關[10]。術后心房顫動、心肌需氧量和氧供應不平衡及凝血功能紊亂所導致的心肌梗死常引起遲發性栓塞，是圍手術期卒中第二個高峰形成的原因。

腦血管血栓形成與血管內皮細胞/組織損傷、血流緩慢/血液黏滯性的改變和凝血系統異常有關。老齡化對血管內皮的損傷顯而易見；手術創傷和相關的組織損傷可以激活凝血系統，降低纖溶系統的活性而導致高凝狀態。研究發現術后組織纖溶酶激活物減少，纖溶蛋白酶原激活物抑制物-1的活性增加，纖溶蛋白降解產物、凝血酶-抗凝血酶復合物、血栓前體蛋白及D-二聚體水平在術后迅速增加都證實了凝血系統的激活，并可持續至術后14～21 d[11]。全麻手術、脫水、術后臥床導致的血流淤滯及圍手術期停用抗血小板或抗血栓藥物可能也加重了手術導致的高凝狀態以至于增加了卒中發生的概率[11]。其他圍手術期卒中少見病因有惡性腫瘤、反常性栓塞及在麻醉誘導下和頸部手術中對頸部操作引起的頸動脈夾層分離。

圍手術期卒中是嚴重威脅手術患者的并發癥，應以預防為主，充分的術前評估及術前準備是必不可少的，包括對患者卒中危險因素的評估。針對本次報道病例，其發生圍手術期卒中的原因可能是低灌注所致分水嶺腦梗死，故提高醫生對圍手術期卒中危險因素及病理機制的認識，采取針對性的措施，盡量減少其發生，有著重要的臨床意義。

【參考文獻】

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