血液透析中低血壓的觀察與護理

楊才萍

(荊州市第三人民醫院血液凈化室，湖北 荊州 434000)

血液透析作為一種搶救生命和治療疾病的一種手段，被廣泛運用于臨床。在血液透析過程中，往往會有一些不良反應或者并發癥出現，透析中低血壓則是較為常見的一種并發癥，早期發現，及時處理，可以為血液透析的順利進行贏得時間和安全的保障。

1 低血壓臨床表現的觀察

1.1 透析血流量不足

當透析血流量不足時，在排除穿刺針滑出血管或角度不當的情況下應考慮低血壓可能。機體有很強的調節功能，當血容量不足時，調節外周血管，使外周血管收縮，減少血流量，保證全身主要臟器和重要器官的血液供應。此時，測量血壓，血壓值不減或反而升高。

1.2 腰背部不適

患者躺在床上，總是感覺不舒服，經常改變體位，有時還以為是床褥不平整，睡姿不理想所致。

1.3 腹部疼痛

多發生在透析1～2h后，患者訴腹痛，有便意感，讓其排便卻又排不出。這時應考慮因腸壁血管容量不足，腸痙攣所致腹痛。

1.4 表情淡漠，打哈欠

與患者交談時，發現他兩眼無神，不停的打哈欠，詢問他有沒有哪里不舒服，他只是說全身無力，感覺想睡覺。有的患者還有惡心，嘔吐，視物模糊。

1.5 重要器官供血不足的表現

心悸、胸悶、頭暈、出汗，全身皮膚潮濕。室溫不高，被褥也不厚，患者卻在出汗，此時應給患者測量血壓。

1.6 抽搐，甚至意識喪失

多發生在血液透析3～4h后，突然出現全身痙攣，有時由于四肢的無意思活動，致使穿刺針滑出血管外靜脈端穿刺針刺破血管形成血腫，嚴重時患者一過性意識喪失。

2 護理對策

1)減緩透析血流量，減少透析超濾值，有時甚至停止超濾。同時通知醫師。

2)氧氣吸入，提高血氧濃度，保證重要器官的氧氣供應。癥狀較輕的患者不適癥狀有時會緩解。

3)補充血容量。根據醫囑給予50%葡萄糖靜脈推注40～60ml，或0.9%氯化鈉溶液250ml快速靜脈滴注，患者癥狀緩解后酌情停止或減慢滴注。

4)心理護理。告知病情，消除其對不適癥狀的顧慮。守在患者的床旁，給病人以安全感，保證患者積極配合治療。經常詢問病人不適癥狀是否有好轉，依此確定補液的速度和劑量。

5)使用超濾曲線和鈉曲線。對于透析間期體質量增加超過3.5kg和危重病人需要快速清除體內多余水分，我們采用先高后低的線性超濾曲線(設定總超濾值的1/3再加上0.5為開始超濾值，機器會自動調節結束時的超濾值)和鈉曲線(148～138Emq/L)[1]，讓積聚在患者組織間隙多余的水分快速回到血管內，保證患者體內有效循環血量的穩定，可調鈉透析不增加患者的鈉負荷，能有效預防透析中低血壓的發生[2]，從而避免因血容量不足而致的血壓下降。

6)低溫透析。常溫透析37℃。對于透析低血壓的患者可采用35℃，冷透析可使靜脈張力增加改善靜脈反應性；此外，冷透析還能促進心室收縮并有利于細胞因子和其他炎癥介質的排除[3]。

3 預防性護理建議

1)密切巡視病房，觀察病情變化。一般病人每小時測量血壓1次，新病人和危重病人每15～30min測量血壓1次，同一病人兩次血壓的差值若大于20mmHg(排除使用降壓藥的情況)應視為低血壓。觀察血流量、神志、面色等情況，詢問患者有無不適。發現病情變化，早期處理，不適癥狀容易緩解。

2)根據患者的飲食情況，全身水腫程度和心、肺功能情況定期評估確定患者透析干體質量。準確設定超濾值是保證血液透析正常進行的關鍵所在。長期透析患者的干體重需根據患者的全身水腫、飲食以及心肺功能情況每星期調整一次。

3)合理使用降壓藥。對易發生低血壓的患者，應調整降壓藥物劑量和給藥時間，如改為透析后用藥。

4)控制水分攝入。對于無尿或少尿的患者要嚴格限制水分的攝入，量入為出。24h尿量加上500ml為每日飲水(包括湯)的數量，兩次透析間期的體質量原則上不超過自身干體質量的4%。

[參考文獻]

[1]張桂榮，張彩虹，張永玲.鈉曲線透析在透析性低血壓患者中的應用[J].中國實用醫學，2012，17(7)：208-209.

[2] 王質剛.血液凈化學[M].北京：科學技術出版社，2003：145.

[3] 曾劍.低溫透析對腎衰患者透析過程中血壓的影響[J].現代臨床醫學，2011，37(3)：184-185.