牙周—正畸聯合治療對成人牙周病患者切牙區的美學重建研究

朱麗紅 李颯 何飛 吳勇 周艷 秦念紅 丁一

1.暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院口腔醫學中心，深圳 518020；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院牙周病科（四川大學），成都 610041

“紅白美學”被視為口腔美學治療的理想境界。牙周組織圍繞著天然牙齒或修復體，它與口唇、顏面組織的動靜態協調關系是體現口腔美學的主要內容之一。牙周病常導致前牙區相關牙齒伸長和某種程度的傾斜移位，牙間隙增大，牙齦乳頭高度降低等癥狀出現。研究[1]發現，2 mm以上的齦乳頭退縮即可形成視覺黑三角，引起嚴重的功能和美學問題?；颊咴谥委熝乐芗膊〉耐瑫r對美學的要求也越來越高，而正畸治療可以改善牙列的美學效果。與牙齒周圍軟硬組織有關的“粉紅美學”的處理與重建，成為當今臨床口腔醫生面臨的極具挑戰性的問題。本研究選擇13例牙周病患者進行牙周—正畸聯合治療，對切牙區美學重建效果的可預測性進行評估。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2007—2013年就診于深圳市人民醫院口腔醫學中心牙周科的患者13例為研究對象，其中男性4例，女性9例，年齡27～45歲，平均36.8歲。納入標準：1）臨床診斷為慢性牙周炎；2）切牙區牙間隙增大，牙齒移位；3）切牙區齦乳頭部分或全部減低；4）患者的依從性好，通過口腔衛生宣教能非常好地自我控制菌斑；5）經牙周基礎治療后牙周組織達到基本健康，全口探診出血（bleeding on probing，BOP）陽性的牙位≤15%；6）影像學顯示牙槽骨為水平性骨破壞且未超過根長1/3；7）知曉研究目的并簽署知情同意書。排除標準：1）有其他系統性疾病；2）妊娠期女性；3）因健康原因服用藥物。

13例患者共有102顆切牙完成了所有的治療及檢查項目，其中2例患者因牙周病導致各有1顆下切牙缺失。

1.2 治療方法及步驟

1）口腔衛生宣教30 min后行全口潔治術，以獲得統一基線；對探診深度（probing depth，PD）≥4 mm的患牙行齦下刮治及超聲根面平整；2）檢查牙體病，對慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓活力測試異常者行根管治療術；3）牙周基礎治療3個月后對牙周健康狀況進行評估，符合納入標準者轉入正畸科治療；4）通過持續性輕力（0.098～0.147 N）來壓低、重排牙列并關閉牙間隙，共持續9～25個月，平均17.65個月；5）治療過程中每3～6個月對患者進行一次口腔衛生維護；6）采用Begg保持器保持6～12個月。

1.3 臨床檢查及參考標準

分別檢查13例患者基線、牙周基礎治療3個月及正畸治療結束時的5項臨床指標。1）PD：每顆牙記錄6個位點（頰、舌側的近中、中央、遠中），102顆切牙共計612個位點。2）BOP：按照頰舌兩側分側記錄[2]，分別探查頰、舌側近中、中央、遠中，若任一位點BOP陽性記為1，3位點均為陰性者記為0，102顆牙共計204個位點。3）齦乳頭指數（papilla index，PI）：參照Jemt[3]描述的標準進行判定，無齦乳頭記為0級；齦乳頭高度<1/2鄰間隙記為Ⅰ級；齦乳頭高度>1/2鄰間隙但未充滿鄰間隙記為Ⅱ級；齦乳頭完全充滿鄰間隙記為Ⅲ級。102顆牙共記錄128個齦乳頭。4）齦乳頭高度（papillary height，PH）：參照Grossberg的[4]方法，將相鄰牙的齦緣最高點作一條恒定的水平參考線，該線與所評價的齦乳頭最高點之間的距離記為PH。用游標卡尺在研究模型上分別測量牙周基礎治療3個月及正畸治療結束即刻PH，精確到0.02 mm。5）鄰接點到牙槽骨嵴的距離[5]（contact point to the crest of bone，BC-CP）：正畸治療結束后局部麻醉下使用校準的牙周探針（美國豪孚迪公司）從唇側鄰接點垂直插入直到接觸牙槽骨嵴，記錄該距離。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行非參數秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 臨床測量指標的變化

2.1.1 PD及BOP的變化 102顆切牙的PD及BOP變化見表1?；€時，612個位點中，451個位點的PD≥4 mm，占73.69%；經過規范的牙周基礎治療，3個月時有125個位點的PD≥4 mm，占20.42%，且無PD>5 mm的位點；治療前后的差異有統計學意義（P=0.000），顯示牙周基礎治療后，牙周軟組織的情況得以改善。正畸治療結束時，有140個位點的PD≥4 mm，占22.88%，與牙周基礎治療3個月時的差異無統計學意義（P=0.279），顯示在牙周炎癥控制下適宜的正畸力并未影響牙周軟組織的狀況?；€時BOP陽性位點159個，占77.94%；經過規范的牙周基礎治療，3個月時BOP陽性位點數減至23個，占11.27%，治療前后的差異有統計學意義（P=0.000）。正畸治療后BOP陽性位點數34個，與牙周治療3個月時的差異無統計學意義（P=0.117）。上述結果均說明成人牙周病在感染控制的情況下，可以進行正畸治療，適當的正畸治療并不影響牙周軟組織健康。

2.1.2 PI和PH的變化 102顆切牙的PI和PH的變化見表2。正畸治療前，僅8個齦乳頭的PI為Ⅲ級，齦乳頭完全充盈牙間隙，21個為Ⅱ級；正畸治療后，51個齦乳頭PI為Ⅲ級，68個為Ⅱ級。經統計學檢驗，正畸治療前后的差異有統計學意義（U=2 173，P=0.000）。PH也由正畸治療前的（1.69±0.57）mm增加到治療后的（2.84±0.62）mm，差異亦有統計學意義（t=48.61，P=0.000）。該結果提示，通過正畸治療，PH和PI得以提升，避免了大部分黑三角的產生，取得了積極的療效。

表1 102顆患牙PD和BOP測量結果Tab 1 The results of PD and BOP of 102 teeth n/%

表2 102顆患牙PI和PH測量結果Tab 2 The results of PI and PH of 102 teeth

2.1.3 BC-CP的變化 正畸治療結束即刻BC-CP的測量結果見表3：PI為Ⅲ級的BC-CP平均為（4.93±0.57）mm，PI為0～Ⅰ級的BC-CP平均為（7.11±0.78）mm。

2.2 典型病例

患者女性，43歲，主訴為牙齦紅腫出血，右下牙自行脫落。檢查：患者四環素牙，色暗黃，釉質發育不全，牙冠近根方1/3區釉質呈帶狀缺損；未見齲齒；41缺失；13—23、43—33移位并有散在間隙，齦乳頭低平；多區域出現牙齦黑三角；全口牙齦不同程度紅腫，BOP陽性，PD檢查為3～5 mm；46面充填物，叩痛不明顯，無松動。曲面體層片顯示：43—33牙槽骨水平性骨破壞，占根長1/3左右，未見明顯角形骨吸收；46根尖區低密度影，髓腔內可見高密度充填物，未見根管內充填物。診斷：1）四環素牙；2）釉質發育不全；3）慢性牙周炎；4）46慢性根尖周炎。治療計劃：口腔衛生宣教；牙周基礎治療；完善46根管治療；正畸治療；全口牙周定期維護。該患者治療前后的口內像及X線片見圖1。

表3 BC-CP測量結果Tab 3 The results of BC-CP mm

圖1 典型病例的治療過程Fig 1 The treatment process of typical case

該患者治療結果如下。基線時，7顆切牙的42個位點中，29個位點的PD≥4 mm，占69.05%；牙周基礎治療3個月時有2個位點的PD≥4 mm，占4.76%，且無PD>5 mm的位點；正畸治療結束，PD較基礎治療3個月時無明顯變化?；€時14個位點中BOP陽性位點數為9，占64.29%，牙周基礎治療后3個月及正畸治療結束，無BOP陽性位點。觀察的9個齦乳頭中，正畸前PI無Ⅲ級者，Ⅱ級1個，Ⅰ級7個，0級1個，而正畸治療結束時PI達到Ⅲ級有7個，占77.78%，達到Ⅱ級有2個，無0、Ⅰ級；牙周基礎治療后3個月，PH值為（1.73±0.61）mm，正畸治療結束即刻PH為（3.26±0.42）mm，BC-CP為（5.4±0.2）mm。對治療前后的測量結果進行比較，可見治療后該患者的牙周臨床狀況及美學效果得到了明顯改善。

3 討論

在前牙美學構成要素中，牙周組織占據重要地位。影響審美效果的牙周組織因素包括：牙齦組織的健康狀態，齦緣曲線，齦緣高點和齦乳頭。重度牙周炎患者牙周支持組織喪失，不僅破壞了牙周組織的完整性，引起牙齦顏色、質地及齦牙結合部的改變，而且在不平衡肌力作用下可以導致單顆牙或一組牙齒的病理性移位，繼發咬合創傷，嚴重影響前牙的美學。

目前患重度牙周炎的成年患者已經不再是正畸治療的禁忌證，而且正畸治療可對牙齒病理性移位的牙周患者進行完善的治療，重排牙齒后可以恢復良好的功能并獲得滿意的美學效果。Ericsson等[6]通過動物實驗研究正畸力在菌斑感染和非菌斑感染牙列中的影響，比較了沒有口腔衛生維護側和有良好口腔衛生維護側牙齒的傾斜、壓入和整體移動效果，結果顯示：齦下菌斑是牙周損害進展和破壞的先決條件；傾斜和壓入的正畸力可能把菌斑從齦上移至齦下位置，使結合上皮轉化成袋內上皮，導致附著喪失；整體移動時，齦上菌斑的存在并不加重牙齦炎癥；當組織處在非炎癥狀態下，維持在生理限度內的正畸力不會導致附著喪失。Artun等[7]對24例20～65歲嚴重牙周病患者進行正畸治療，只治療單頜內移位的牙齒。在炎癥消除、口腔衛生維護良好后才開始對矯治器加力，并使用放射線測量骨水平；結果顯示：在7個月的平均療程內，大部分位點沒有或只有很少的支持骨喪失；治療前初始的牙槽骨喪失與治療中骨喪失沒有明顯關系。本臨床研究在上述研究成果的基礎上，觀察了13例上下前牙均有移位和散在間隙的成人牙周病患者通過牙周—正畸聯合治療取得的效果，結果發現：規范的牙周基礎治療后，各項牙周指標較基線時的差異均有統計學意義；而正畸治療后，各項牙周指標與牙周基礎治療后的差異均無統計學意義。正畸治療后，出現3個位點的PD≥5 mm，BOP陽性位點增加了11個，可能與配戴矯治器導致菌斑滯留有一定的關系。

前牙區的美學與齦乳頭高度密切相關。齦乳頭呈錐形充滿相鄰兩牙接觸區根方的楔狀隙中，其形態取決于鄰牙表面外形，相鄰兩牙間距越近，齦乳頭就越細窄，反之，相鄰兩牙間距越寬，齦乳頭則越寬平。從形態學的角度看，齦乳頭的存在嚴格取決于BC-CP，在影響齦乳頭高度的多個評估參數中，此參數為多數學者所肯定[8-9]。

Tarnow等[5]認為，將牙周探針沿牙體長軸方向伸入接觸點的唇面，觸及牙槽骨時的讀數即為BCCP。當BC-CP≤5 mm時，齦乳頭100%存在；當BCCP為6 mm時，56%的齦乳頭存在；BC-CP≥7 mm時，只有27%的齦乳頭可能存在[5]。這提示齦乳頭從牙槽嵴頂到牙間接觸點之間只能伸展有限的距離。典型病例（圖1）的右下中切牙缺失。有研究[10]表明，此類患者由于下頜切牙近中邊緣嵴斜度稍大，出現牙齦黑三角的概率明顯增加。基于Tarnow等[5]的觀點，如果不能依靠矯正牙軸解決黑三角問題，針對相鄰牙接觸點靠近切端的特點，可以采用鄰面去釉來解決；通過鄰面去釉，使BC-CP≤5 mm，以減小齦外展隙，消除黑三角。典型病例的切牙區進行了適當的鄰面去釉，上切牙區及部分下切牙區齦乳頭PI值達到Ⅲ級，齦乳頭完全充盈牙間隙，下中切牙由于牙周炎癥導致牙槽骨嵴水平過低，盡管采取了少量的鄰面去釉，PI值達到Ⅱ級，齦乳頭高度超過1/2鄰間隙，但未充滿鄰間隙?？傮w而言，該患者的美學效果較正畸前明顯改善。

因為成人重度牙周炎患者牙槽骨水平降低，易出現牙齦黑三角，且面積較大，數量較多，常需要去除更多的牙體組織以消除黑三角。鄰面去釉過多，而去釉面不能完善處理時，易導致去釉牙齒的鄰面齲壞，因此應該重視去釉量的掌握，應遵循牙冠寬度與長度比值≥0.87的原則[11]。此外，鄰面去釉所得間隙較大，關閉間隙移動牙齒的距離相對更長，因而鄰面去釉應在正畸將近完成時實施。若過早實施鄰面去釉，增加的間隙可能導致正畸醫生對矯治總體間隙分配的誤判。

本研究并未設立對照組，這是因為不同患者的牙周形態特征及牙周環境各不相同，齦乳頭的退縮可能是一個和多個因素綜合作用的結果，難以設計出一個合理的對照組。但是本研究的13例患者是在嚴格的納入標準下獲得的，并嚴格設立評價指標，結果顯示牙周—正畸治療取得了積極療效。通過對因牙周病導致前牙病理性移位，散在間隙及齦乳頭低平等情況進行美學重建，對療效的可預測性進行評估，治療后患者的美觀得以明顯改善，這對此類患者的美學重建具有積極的指導意義。

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