呼吸機相關性肺炎的危險因素分析與護理對策

彭 麗 蔡益民

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指氣管插管或氣管切開病人在接受機械通氣48 h后發生的肺炎或撤機、拔管48 h內出現的肺炎，均屬 VAP［1－2］。呼吸機相關性肺炎(VAP)是重癥醫學科(ICU)機械通氣病人最常見的感染性疾病之一，其存在與多種危險因素有關。因此，深入了解VAP的危險因素對減少其發生，提高治療效果，改善病人預后有重要意義。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年12月我院住院的60例發生VAP病例為觀察組，并隨機選擇同期行機械通氣未發生VAP病例60例作為對照組。均符合VAP診斷標準［2］:胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影，如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP:(1)體溫＞38%或＜36℃。(2)外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L。(3)氣管支氣管內出現膿性分泌物。排除標準:肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞。兩組病人在性別、基礎疾病方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 調查方法 回顧性查閱病例，病例調查內容包括:年齡、性別、基礎疾病(冠心病、COPD、惡性腫瘤、糖尿病、腦血管意外后遺癥)、營養危險指數(NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)－0.044(Age)ALB:血清白蛋白;TLC:淋巴細胞計數;Zn:血清鋅水平;Age:年齡)、急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)、吸痰方式(開放式/密閉式)、是否有侵入性操作及抗生素的使用情況。

2 結果

2.1 臨床特征及單因素分析(表1)

表1 兩組機械通氣病人的臨床特征

2.2 兩組病人logistic多因素回歸分析(表2) 將單因素分析中有顯著性差異的7個變量再進行Logistic多因素回歸分析，結果發現，有4個獨立危險因素與呼吸機相關性肺炎相關，分別是:年齡≥65歲、機械通氣時間≥5 d、NRI≤55和APACHE II評分≥15為獨立危險因素;而吸痰方式、抗菌藥物使用、纖維支氣管鏡吸痰與呼吸機相關性肺炎無明顯相關性，具體見表2。

表2 多元回歸分析VAP病人的獨立危險因素

3 討論

目前VAP在國內外的發病率、病死率均較高，導致ICU留置時間與機械通氣時間延長，住院費用增加［1］。國外報道［3－4］，VAP 發病率為6%～52%，病死率為14%～50%;在我國［5－6］，VAP發病率在 4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%，VAP 導致機械通氣時間延長5.4 ～14.5 d，ICU 留置時間延長6.1 ～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d。VAP可使機械通氣病人住院時間和ICU留置時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥病人病死率增加，嚴重影響其預后。在美國，VAP導致住院費用增加超過4000美元/每次住院［7］。本研究旨在探討引起VAP危險因素，以期減少其的發生，為呼吸機相關性肺炎的預防提供依據。

人類隨著年齡的增長逐漸走向衰老，細胞的凋亡增加，細胞免疫及體液免疫功能減退，抵御外界微生物入侵的能力減弱，更容易并發感染，本研究表明，年齡≥65歲作為VAP的危險因素，這是一不可逆的因素，對于老年需機械通氣的病人我們更應做好氣道管理，以更好地預防 VAD。研究表明［8］，VAP發生率與機械通氣時間的長短密切相關，機械通氣時間越長，VAP發生率越高，機械通氣時間每增加1 d，發生VAP的危險性增加1%～3%。本研究顯示，機械通氣時間≥5 d為VAP的獨立危險因素，因此，對行機械通氣的危重癥病人，需每日評估病人脫機的可能性，爭取早日脫機。另外，可試用無創呼吸機過度做到早日脫機。需機械通氣的危重癥病人往往因為缺氧、高碳酸血癥使胃腸道黏膜淤血水腫，蠕動減弱，同時，呼吸機的應用使正常生理的負壓通氣改為正壓通氣，加之PEEP的應用，膈肌下移，腹壓增加，進一步影響胃腸蠕動，從而使胃腸功能紊亂，營養攝入嚴重不足，能量消耗繼續增加，都將導致營養不良。研究表明［9］，營養不良直接損害病人的呼吸肌和膈肌功能，致通氣動力減弱，直接損害肺功能，并可削弱免疫功能，使病人的病情難以控制，最終導致嚴重的呼吸衰竭和多種并發癥。本研究表明，NRI≤55為呼吸機相關性肺炎獨立危險因素，因此增加機械通氣病人的營養支持，對降低呼吸機相關肺炎發生有著重要作用。研究表明［10］，APACHEⅡ評分≥15分者VAP發生率明顯高于APACHEⅡ評分＜15分者，這主要是由于APACHEⅡ評分≥15分者多病情危重，病人機體免疫功能較差，常因臥床、咳嗽反射減弱或消失、誤吸而導致VAP的發生。APACHE II評分≥15作為VAP的獨立危險因素(P＜0.001)，其意義在于提醒我們，要想預防VAP，需從總體上改善病人的健康狀況。

研究表明［11］，惡性腫瘤病人免疫功能及營養差、易并發呼吸機相關性肺炎、而本研究并未發現(P＞0.05)，這可能是惡性腫瘤病人很少行機械通氣，再者我們的研究惡性腫瘤病人數量少并未進行分層分析有關。吸痰是利用負壓的作用，經吸痰管將氣道內的痰液及誤吸物吸出，以保持呼吸道通暢，對維持病人的通氣功能，預防VAP起到重要作用［12］。不同的吸痰方式可能會影響VAP的發生率，Combes等［13］報道，密閉式吸痰與開放式吸痰相比，可降低VAP發生率，然而，也有研究顯示［14－15］，密閉式吸痰可造成呼吸機管道耐藥菌生長增加，吸痰管頂端使用超過24 h時細菌生長顯著增多，但在呼吸機相關性肺炎及致死率方面無差異。此研究表明，VAP與吸痰方式有關，但歸因分析并不能認為是呼吸機相關性肺炎的危險因素，還有待進一步研究。

綜上所述，本研究經Logistic多因素回歸分析的發現，年齡≥65歲、機械通氣時間≥5 d、NRI≤55和APACHE II評分≥15是呼吸相關性肺炎的獨立危險因素。對于病情嚴重、需要機械通氣的病人，我們應改善病人營養，縮短機械通氣時間，調整病人免疫功能，綜合調整病人健康狀況，盡量減少VAP的發生率。

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