持續(xù)質(zhì)量改進 提高偏癱患者良肢位擺放合格率

鈕曉芳

良肢位又稱抗痙攣體位，是指患者在臥位或坐位時軀干及四肢所處的良好體位，是從治療護理的角度出發(fā)而設(shè)計的一種臨時性體位。采用正確的良肢位是預(yù)防癱瘓肢體攣縮，抑制痙攣，保持肢體良好功能的關(guān)鍵，能大大降低患者的致殘率，同時也能提高患者的生活質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的［1］，在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理［2］。為體現(xiàn)專科護理內(nèi)涵，切實為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，我科2013年6～9月在提高偏癱患者良肢位擺放合格率上應(yīng)用了持續(xù)質(zhì)量改進的管理方法，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3～5月偏癱患者46例作為對照組，其中男32例，女14例;年齡50～78歲，平均(59.32±8.34)歲;腦梗死35例，腦出血11例。選擇2013年6～9月偏癱患者48例作為觀察組，其中男35例，女13例;年齡49～74歲，平均(60.71±9.78)歲;腦梗死38例，腦出血10例。所有入選患者均經(jīng)頭部CT或MRI檢查符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標準［3］，為首次發(fā)病病例，肌力均為0～3級。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 組建研究小組，自2013年3月開始，成立以護士長為組長，質(zhì)控小組成員和護理骨干為組員的護理研究小組。明確小組各成員的職責(zé)，制定CQI計劃表。組長負責(zé)該項目設(shè)計、措施制定、檢查和總結(jié);組員負責(zé)指導(dǎo)、督促護士實施整改措施和問題反饋，研究如何提高偏癱患者良肢位擺放的合格率。

1.2.1 收集資料，確定存在的問題 統(tǒng)計2013年3～5月46例偏癱患者良肢位擺放合格率，結(jié)果26例患者不符合良肢位擺放的質(zhì)量標準，合格率僅為43.48%。通過整理分析總結(jié)出存在以下問題:(1)護士體位擺放不正確。(2)家屬自主翻身后未擺放良肢位。(3)用具不齊全。(4)靜脈輸液時選擇的穿刺部位不當(dāng)，不利于患者的體位擺放。

1.2.2 原因分析 (1)護士缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)知識，沒有早期康復(fù)護理干預(yù)的意識與能力，在護理過程中不能指導(dǎo)或者協(xié)助患者采取正確的體位。(2)健康宣教不到位，患者及其家人對早期良肢位擺放的意義認識不足或缺乏。(3)用具配備不足。當(dāng)患者維持良肢位時，需要適宜的墊枕對肢體及軀干進行支托。而臨床工作中為患者準備的墊枕并不充足。大小及軟硬度不適宜患者使用。市場銷售的專用支具價格比較高，臨床配置有困難。

1.2.3 改進措施

1.2.3.1 咨詢本院康復(fù)科治療師，以《循序漸進 －偏癱患者的全面康復(fù)》一書為參考文獻，制定出偏癱體位擺放操作流程及質(zhì)量標準:(1)仰臥位。頭部放在枕頭上，上部頸椎屈曲，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下墊一個小型軟墊。使肩胛骨前突。肘伸直保持前臂旋后，腕背伸，手指伸直，下肢的臀部墊一個枕頭，使骨盆向前，防止患肢外旋。膝關(guān)節(jié)下放一個小型軟墊，使膝關(guān)節(jié)屈曲。(2)患側(cè)臥位?；紓?cè)在下方，健側(cè)在上方，患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不小于90°，前臂旋后，腕被動的背伸。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一小枕，使肩胛骨向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后 ，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)下肢屈曲，健側(cè)下肢髖、膝屈曲，下面墊一個枕頭，健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上。軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背部放一個枕頭支撐。(3)健側(cè)臥位?；紓?cè)在上方，健側(cè)在下方，患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下面用枕頭支持，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后放一個枕頭 ，使軀干呈放松狀態(tài)。

1.2.3.2 組織并評估護士培訓(xùn)。培訓(xùn)方法:邀請本院康復(fù)科治療師為培訓(xùn)教師，利用多媒體教學(xué)方式進行理論教學(xué)，講解內(nèi)容包括早期良肢位擺放的意義、開始時間、軟癱期和痙攣期的擺放機理等，現(xiàn)場操作示范各種體位擺放方法。評價方法:由培訓(xùn)教師對護理人員良肢位擺放進行考核，考核時隨機抽取1名患者，為其選擇一種以上指定的體位，現(xiàn)場進行體位擺放及健康教育和指導(dǎo)，要求通俗易懂，患者或家屬能理解掌握，90分及以上為合格。

1.2.3.3 編寫健康教育手冊，制作圖文并茂的宣教手冊，責(zé)任護士利用每周的健康教育日為患者進行指點講解，提高患者對良肢位擺放的認識;同時病房的走廊內(nèi)制作良肢位擺放示意圖，便于家屬參照。

1.2.3.4 根據(jù)良肢位擺放的規(guī)范要求，為患者提供部分用具(翻身枕、兩個大的軟枕)，支托肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的墊枕由家屬根據(jù)要求配備。

1.2.3.5 修訂護理常規(guī)，將良肢位擺放內(nèi)容納入腦卒中疾病護理常規(guī)，作為常規(guī)護理要求;同時將良肢位擺放列入科室新進人員的培訓(xùn)課程。

1.3 評價方法 根據(jù)計劃的進度及目標，由護士長安排護理質(zhì)量監(jiān)控小組參照良肢位擺放的質(zhì)量標準進行專項督查，調(diào)查我科2013年6～9月實施CQI后48例偏癱患者良肢位擺放情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組患者良肢位擺放合格率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者良肢位擺放合格率比較 例(%)

3 討論

目前對腦卒中患者早期良肢位擺放開始的時間，多數(shù)研究者認為在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h即可進行［4］，腦卒中后偏癱患者進行良肢位擺放，其干預(yù)的時機和方法的正確與否對患者的后續(xù)康復(fù)治療及臨床結(jié)局具有重要意義。護理人員和患者接觸時間最長、距離最短，當(dāng)護理人員掌握了正確的良肢位擺放后，可以指導(dǎo)患者及家屬并監(jiān)督執(zhí)行。CQI是在原有質(zhì)量基礎(chǔ)上不斷完善并改進結(jié)果的一個良性循環(huán)過程，而護理方面采用CQI旨在提升護理人員的專業(yè)形象、提高護理對象的生命質(zhì)量以及提升護理工作的效率［5］。

本次研究從管理層面上查找分析出偏癱患者良肢位擺放中存在的問題，制定整改措施并加以實施。由于本研究的入手點為偏癱患者擺放良肢位，因此，對于良肢位擺放的相關(guān)知識要作為重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，并強化訓(xùn)練，才能有效提高護士的技能，使護士能有的放矢的指導(dǎo)偏癱患者，更好地與他們在康復(fù)訓(xùn)練過程中進行溝通交流。然而在CQI實施過程中需及時解決、糾正出現(xiàn)的偏差，如改進措施內(nèi)容及執(zhí)行偏差，需要不斷修正、優(yōu)化，確保其正確性使其平衡運行，這也體現(xiàn)了CQI持續(xù)的、不間斷的質(zhì)量改進和提升這一核心原則［6］。為了鞏固以上成果，應(yīng)將以上對策制度化，形成長效機制。然而臨床工作中新招聘的年輕護士多、科室輪轉(zhuǎn)頻繁等因素，對良肢位相關(guān)知識的培訓(xùn)頻率偏低，考核力度偏弱，也就造成低年資護士的康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的貧乏。同時，也應(yīng)注意到許多護士雖然掌握了良肢位知識，因護理人員配備不足、工作繁忙造成無法及時正確地執(zhí)行良肢位的擺放，影響了康復(fù)效果，這些有待以后我們工作中去解決。

［1］ 姚智萍，許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進在護理管理中的應(yīng)用［J］.護理與康復(fù)，2004，3(6):412 －413.

［2］ 駱彬彬.持續(xù)質(zhì)量改進在急診洗胃中的應(yīng)用［J］.解放軍護理雜志，2011，28(9B):59 －60.

［3］ 貝政平.內(nèi)科疾病診斷標準［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:236.

［4］ 秦 娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理中的應(yīng)用進展［J］.中華護理雜志，2009，44(5):424－426.

［5］ 朱粉芳.持續(xù)質(zhì)量改進在靜脈留置針規(guī)范護理中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2012，27(3):279.

［6］ 曹艷艷，高 樂，夏春芳.持續(xù)質(zhì)量改進在肺癌患者急救護理中的應(yīng)用［J］.解放軍護理雜志，2013，30(4):61 －63.