血液濾過治療重癥急性胰腺炎患者的護理觀察

鄺煥明

急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在消化內科較為常見，該病可導致功能代謝紊亂、胰腺膿腫/壞死，以及多器官功能障礙/衰竭等，病情較為兇險［1］。SAP的病理變化主要為全身高消耗性的代謝亢進和蛋白分解，以及全身系統性炎癥反應。由于血液濾過可在多個環節對患者的病情加以干預，在臨床上應用較為廣泛［2］。我院2012年5月～2014年1月對46例SAP患者給予血液濾過治療，取得較好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例，男33例，女13例。平均年齡(41.80±8.91)歲。均參照中華醫學會胰腺學組SAP診斷標準確診。入選標準［3］:在發病72 h以內就診，病因明確;無嚴重肝、腎等慢性疾病;神志清醒，無ARDS和MODS等嚴重并發癥，病情基本穩定;無胰腺壞死者或器官衰竭，無明顯出血傾向;非高脂血癥患者。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規綜合治療［4］:胃腸減壓、營養支持、靜脈輸液、補充血漿、促進胃腸蠕動、抑制消化液分泌、改善胰腺微循環、抗炎、鎮痛等。在此基礎上給予血液濾過治療，采用連續性血液濾過機血液凈化－人工肝與支持系統和Ultraflux AV 600型血濾器。采用頸內靜脈或者腹股溝靜脈途徑置雙腔管建立血管通路，血流量150～180 ml/min，置換液量2000～2500 ml/h，實施24 h連續血液濾過。

1.3 護理

1.3.1 儀器準備 在血液濾過開始前，仔細檢查相關儀器，妥善固定床旁血濾機。清潔和消毒管路安裝部位，接通電源，儀器自檢結束后按提示安裝和連接相關管路。肝素鹽水充分預沖管路，確保濾器和配套管路肝素化，仔細檢查裝置的嚴密性，以免發生漏血或崩管。上機前遵醫囑正確選擇參數。嚴格遵守無菌要求和操作流程，抽吸封管液應用抗凝劑后，連接管路開始血液濾過。

1.3.2 患者準備 上機前向清醒的患者簡要說明血液濾過治療的原理、目的、操作過程和可能出現的不適反應，使患者了解血液濾過相關知識，緩解患者心中的疑慮。協助患者保持穿刺側肢體良好的體位，做好保暖工作。對于患者的疑問及時給予準確客觀的解答;患者存在嚴重緊張、焦慮情緒時，給予語言、眼神、手勢等安慰和鼓勵。

1.3.3 管路管理 妥善固定雙腔導管及血路管，治療過程中要注意保護血管通路，并保證管路通暢和無滲漏，嚴防濾過血管扭曲、堵塞和脫落［5］，特別是在患者昏迷或睡眠期間，要防止患者的無意識躁動導致濾過血管被壓迫。定期觀察血液的顏色、量，隨時觀察穿刺部位有無出血或滲血，同時注意嚴密監測相關生理指標，發現異常及時報告醫師。

1.3.4 抗凝管理 SAP患者多伴有凝血功能障礙，治療過程中要密切觀察各引流管有無引流出大量的血性液體，患者創口滲血有無異常性增加，穿刺及針眼處有無異常滲血，有無黏膜、牙齦出血以及消化道出血。加強凝血時間目標值和抗凝程度試驗的監測［6］，根據患者臨床癥狀和相關指標調整抗凝劑，必要時在醫師的指導下使用低分子肝素。

1.3.5 液體管理 由于采用高容量血液濾過，液體出入量大，因此要加強液體的平衡管理。詳細準確記錄24 h出入量，包括透析液量、置換液量、超濾液量、經口攝入量、外周靜脈輸液量、尿量、引流量等。根據全天置換總量和目標超濾量，并根據患者中心靜脈壓和血壓等指標的變化，合理分配和控制每小時出入量，并根據病情變化予以微調。

1.3.6 心理護理 由于SAP病情本身較為危重，治療過程中用藥種類和用藥頻率高;血液濾過也可能帶來患者體溫的變化，這些因素均可能導致患者緊張和焦慮心理，嚴重者可能產生明顯的身心應激反應，增加治療難度或病情惡化。因此在治療過程中，應密切關注患者的情緒變化，加強與患者的溝通，轉移患者的注意力，撫慰患者的情緒，增強患者的信心。

1.4 效果觀察 (1)觀察治療前和治療24 h后相關生理指標的變化，如血糖、白細胞、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血尿素氮、血清肌酐(Cr)和總膽紅素(TBIL)等的變化。(2)統計治療前和治療24 h后電解質水平的變化，如K+，Na+，Cl－和Ca2+的變化。觀察治療結局。

1.5 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。計量資料的比較采用配對t檢驗。檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 治療前后相關生理指標變化(表1)

表1 治療前后相關生理指標變化 s)

表1 治療前后相關生理指標變化 s)

時間 例數 白細胞(109/L)血糖(mmol/L)AST(U/L) ALT(U/L) 血尿素氮(mmol/L)TBIL(μmol/L)Cr(μmol/L)治療前 46 14.3 ±3.7 9.2 ±2.1 163.2 ±47.3 178.6 ±53.2 10.3 ±2.7 26.1 ±2.8 99.7 ±2.3治療后 46 10.2 ±2.8 4.5 ±1.6 132.8 ±35.9 143.5 ±42.6 4.2 ±1.8 22.3 ±2.4 79.2 ±5.3 t值5.993 7.961 3.472 3.493 9.687 4.608 5.925 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.028 0.036 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后電解質變化(表2)

表2 治療前后電解質變化(mmol/Ls)

表2 治療前后電解質變化(mmol/Ls)

時間 例數 K+ Na+ Cl－ Ca2+46 5.9 ±0.9 159.1 ±2.9 133.2 ±17.3 2.7 ±0.6治療后 46 3.6 ±0.5 140.3 ±2.5 101.8 ±4.9 2.3 ±0.3 t值治療前＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011 5.993 21.958 7.810 2.667 P值

2.3 治療結局 血液濾過治療過程中未出現護理差錯。38例患者經保守治療痊愈，5例患者轉手術治療痊愈，3例患者死亡。

3 討論

血液濾過是通過泵或患者自身的血壓，使血液流經體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質;同時，補充與血漿液體成分相似的電解質溶液以達到血液凈化的目的［7］。SAP病情進展過程中，早期由于胰酶的自身消化，以及多種肽類血管活性物質的激活，導致血液成分變化，并導致一系列的并發癥，如電解質紊亂，血液中有效成分的降低，以及有毒物質的積累，可導致病情迅速變化，是患者死亡的重要原因［8］。血液濾過主要是針對病情治療，雖然不能從根本上解除病情，但能有效改善患者機體狀況［2，9］，從而一方面為病因治療贏得時間，另一方面改善SAP病情進展導致的繼發癥狀，對于改善預后具有重要意義。

血液濾過的原理較為簡單，但由于SAP患者病情較為嚴重，而且治療過程較長，因此，有效的護理對于保證血液濾過治療的順利、安全進行具有重要意義，尤其是上機前和上機中護理。上機前主要是要做好機器準備和患者準備，為治療的正式實施奠定良好的基礎;上機中要重點做好管道的管理，確保通暢，密閉;液體的管理，主要是準確記錄出入量并合理分配單位時間內的出入量;抗凝管理，有助于提高治療的安全性;心理護理，主要是幫助患者維持相對穩定的情緒狀態。通過多方面的護理干預，確?；颊吣茼樌邮苤委煛?/p>

結果顯示，治療24 h后，患者的各項生理指標均有顯著性改善，電解質水平也有顯著性改善，提示血液濾過治療是有效的;另一方面說明有效護理對于保證治療效果具有重要意義。我們認為，SAP病情危重，血液濾過能有效改善病情，合適的護理干預對于保證血液濾過治療順利安全進行具有積極意義，要重點加強抗凝、管道和液體出入量的管理。

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［5］ 劉麗紅，王 茜，衡秀程.連續性血液濾過對急性重癥胰腺炎的治療和護理［J］.醫學臨床研究，2013，30(10):2074 －2075.

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［9］ 毛恩強，李 磊，武 鈞，等.血液濾過治療重癥急性胰腺炎和暴發性胰腺炎的策略與療效［J］.中華外科雜志，2009，47(19):1468－1471.