高危兒早期干預的理論與實踐

鄭文 倪照鳳

隨著圍產醫學和新生兒診療技術的進步，高危兒存活率明顯提高[1]，但存活兒在不同年齡段逐漸顯現出一些發育障礙問題，如能早發現、早診斷、早治療，就有恢復健康可能。若錯過最佳治療期，將造成不可逆的腦損傷，給社會和家庭帶來沉重的負擔。早期干預是針對高危兒進行的一系列刺激和訓練活動[2]。通過早期干預的方法，利用大腦早期發育的代償功能來充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來的不利后果。使存活的高危兒在體格生長，精神發育，智能發展得到改善并趕上正常兒童的培養[3]。

1 人腦的基本結構及發育

1.1 人腦的基本結構 人腦包括大腦、間腦、腦干和小腦4個部分，腦干又包括中腦、橋腦和延腦(延髓)。神經系統有兩類細胞構成，即神經細胞和神經膠質細胞，前者又叫神經元，由細胞體和突起兩部分構成，突起包括軸突和樹突。神經元按傳導神經沖動的方向分為3類:(1)傳入神經元(感覺神經元)；(2)傳出神經元(運動神經元)；(3)聯絡神元(中間神經元)；在神經中樞內部起作用，人腦的高級功能主要是聯絡神經元活動的結果。神經元之間的連接部位是突觸，突觸是神經信息傳遞的關鍵結構，每個神經元和其他神經元之間有大量突觸連接。人類大約有50萬億個突觸。神經膠質細胞體積小，但種類很多，包括星狀膠質細胞、少突膠質細胞、小膠質細胞、室管膜細胞等，它與神經元之間有多方面聯系，對腦的發育、神經活動的維持、神經損傷的修復以及腦疾病病理學都有重要意義。

1.2 人腦發育的基本過程 腦的發育可分為先天與后天兩個階段。出生前胎兒的腦發育占有很突出的地位，但出生后腦有一個持續生長發育的重要過程。人體胚胎2～5個月是神經細胞分裂增生的重要時期，5個月胎兒大腦半球開始形成腦溝，7個月胎兒大腦的主要溝回都已基本形成，大腦皮層的表面積迅速擴大。這以后細胞增生并未停止，直到出生后一段時間某些腦細胞仍然繼續增生。人腦在胚胎期逐漸形成雛型。到妊娠9個月時，腦已經擁有大多數神經元。大腦皮層單位體積內的突觸數目在生后發生迅速變化。出生時，嬰兒大腦皮層的突觸密度遠低于成人，生后幾個月內，突觸數目迅速增加，到4歲時，達到頂峰，在整個兒童期，突觸數目遠高于成年人，到青春期逐漸減少，接近成年人水平。嬰幼兒期是腦發育的關鍵時期，嬰幼兒大腦發育特別迅速，嬰兒出生率時腦 350 g，6個月為700 g，1歲時為成人腦重的90%，說明人腦在2歲前增長最快[4]。

1.3 影響腦發育的一些因素

1.3.1 遺傳因素 腦發育的每個步驟首先是受基因控制。神經干細胞在什么時候產生和分化出哪種細胞以及遷移到神經系統的什么部位都有嚴格的時間與空間順序。

1.3.2 環境因素 包括胎生環境及生后環境。一些傷害性刺激因素可引起腦發育異常，造成各種畸形和缺陷。尤其在腦發育早期的某些關鍵階段(神經管形成過程、細胞遷移過程等)更為敏感，更易受損傷。

2 早期干預的理論基礎

2.1 早期干預的基礎知識

2.1.1 人腦的功能 （1）基本功能：感覺功能、運動功能、內臟調節功能、維持身體內環境穩定的功能。（2）高級功能：語言、學習、記憶、注意、思維、想象、情緒與情感、創造力等。

2.1.2 大腦兩半球的機能分工 （1）左腦(感性腦)的主要功能：語言、書寫、分析、邏輯推理、數學運算、抽象思維等；（2）右腦(理性腦)的主要功能：空間方位辨別、幾何圖形識別、形象思維、音樂、美術、舞蹈、情感、創造性及綜合活動等。但兩側分工不是絕對不變的，當一側腦受損后，對側腦半球有較強的代償作用。因此在早期干預時，要充分利用大腦半球的功能特性，盡量發揮整個大腦的作用，讓孩子多聽、多看、多觸摸、多觀察周圍事物，多接受外界環境的各種適應刺激，使腦潛能得到最大程度的發揮。

2.2 早期干預的生理基礎

2.2.1 人腦的可塑性和重組性 所謂腦的可塑性，就是腦的可變化性和可修飾性。腦的結構(主要是細微結構)與功能都有很強的適應能力和重組能力，可以受環境因素影響而發生變化、學習訓練、條件反射的建立、經驗的積累、行為習慣的養成等都能引起腦的可塑性變化。腦的可塑性可體現在3個層次上，突觸可塑性、神經元條件性活動及皮層功能代表區的可塑性。突觸功能的強弱取決于其信息傳遞效率，而突觸傳遞效率受神經活動或經驗支配。學習過程可以豐富神經細胞的聯系，從而大大促進神經信息的交換和處理。當腦細胞沒有被充分利用時，它們就會凋亡或其樹突分支受體面積減少。神經元條件性活動是介于突觸可塑性和皮層代表區可塑性之間的橋梁。短暫地刺激神經元不同輸入通路，可以修飾神經元的選擇性反應特征，即經驗可以改變神經元的反應特征，這種現象在大腦皮層普遍存在。感覺、運動、語言、認知等功能在大腦皮層具有各自的功能代表區。皮層代表區不是固定不變的，而是一個動力學結構，經驗和訓練可以重組皮層代表區的精細結構。

腦的重組性表現在大腦能以新生的細胞重建神經系統受損害部分或替代已經死亡的細胞，使腦在損傷的部位周圍有效地實行改組或重組，使腦功能得到良好的代償。

2.2.2 嬰幼兒腦發育的關鍵期 關鍵期也就是敏感期，指腦發育過程中對外界刺激(包括學習訓練)最敏感的時期，也是腦的可塑性最強的時期。關鍵期不是絕對的，不同腦區及不同的腦功能其發育的關鍵期不同。

3 早期干預的方法

3.1 常規運動[5]嬰幼兒主被動操與撫觸主要是通過一些被動和主動的活動，幫助和促進嬰幼兒動作的發展和體格的生長發育。

3.2 強化訓練

3.2.1 0～3個月訓練方法 拉坐、追視紅光、玩紅線球、看視覺訓練圖形、抓握住帶柄的玩具、發音訓練、聽音樂、母子面對面訓練法、側臥對稱性姿勢、俯臥訓練、翻身。

3.2.2 4～6個月訓練方法 顏色卡片訓練、視聽訓練、翻身訓練、照鏡子、直立跳躍、找紅皮球、激發咿呀作語、叫名字、藏貓貓、俯爬、平衡訓練、手口協調性訓練、行抓握訓練、坐位訓練、爬行訓練、主動抓握訓練。

3.2.3 7～9個月訓練方法 抓握玩具、對敲玩具、玩紙、放手、練爬、彎腰撿玩具、揮手“再見”、認識五官、用水杯喝水、扶站、蹲起、手膝位爬、翻身坐起、扶坐立位、拾取動作訓練、雙手捏取的動作。

3.2.4 10～12個月訓練方法 涂畫、搭積木、拉繩取玩具、翻書看圖片、認識紅色、學走路、用小勺吃飯、坐盆排便、學拍手、用手勢表示“謝謝”、獨站、扶住和獨行。

3.3 發現異常的治療性訓練

3.3.1 物理治療 應用自然界及人工制造的各種物理因素作用于人體，并通過人體的神經、體液、內分泌等調節機制，達到康復和預防疾病目的。

3.3.2 水療法 利用水溫、靜壓、浮力、水波壓力和水中化學成分等不同方式作用于人體而治療疾病的方法。渦流氣泡浴適用于早產兒、新生兒、嬰幼兒腦損傷的恢復及運動發育落后、肌張力異常，糾正和抑制異常姿勢，誘導正確姿勢，改善平衡和協調能力。適應年齡3個月～1.5歲。

3.3.3 經絡導平治療 是按針灸的經絡穴位，采取對每個經穴以補償平衡電流進行激導，促使機體內病理經絡的生物電子運動由不平衡轉化到平衡的一種新療法。

3.3.4 痙攣肌治療 一種低頻脈沖物理治療儀。主要緩解肌張力高兒童的痙攣癥狀，降低肌張力，增加關節活動范圍。

3.3.5 腦電仿生電刺激治療 激活顱內固有神經傳導通路。通過增加大腦局部血流量，改善腦循環，保護神經細胞，促進神經組織的結構修復和重建。

3.3.6 中頻治療 利用中頻電刺激理論。在一個治療處方內多次變頻治療波形、頻率、參數，使人體（寶寶）親身感受到推、拿、撥、滾動、振顫等按摩動作。

總之，對高危兒進行早期干預有其科學的理論依據。加強高危兒管理，對不同情況的高危兒采取不同的方法進行早期干預刺激腦細胞發育[6]，規避風育風險，是提高出生人口素質，保證兒童生存發展的有力武器，應加以大力推廣應用。

[1]鮑秀蘭.重視高危兒的發育風險和早期科學干預對策［J］.兒童保健雜志，2011，19 (5):393-394.

[2]金巖，徐海青，熊忠貴.早期綜合干預對早產低出生體重兒體格發育和早期發展影響的探討[J].兒童保健雜志,2012,20(8):740.

[3]洪琦.高危兒發育障礙的早期識別和干預進展［J］.兒童保健雜志，2011，19(5):437-440.

[4]王濤，蔣波，范春燕.早期干預對早產兒的影響[J].中國婦幼保健，2012，27（5）：699.

[5]鮑秀蘭.早期干預減少腦癱發生[M].0～3歲兒童最佳的人生開端，2006:309－314.

[6]黃靜.高危兒神經行為發育障礙的早期識別[J].兒童保健雜志,2012,20(7):621.