產后HELLP綜合征誤診為病毒性肝炎1例

陳茂華，朱剛劍，蘇傳真（荊州市第二人民醫院肝病1科 ，湖北 荊州 434000）

1 病例

患者女性，27歲。因陰道少量出血急診入院，診斷 “孕2產0孕37＋5周臨產、臀位、巨大胎兒”。當日行子宮下段剖宮產術，手術順利。次日患婦感右上腹痛，出現鞏膜黃染，疑診 “病毒性肝炎”轉入肝病科治療。既往產前檢查血常規、肝腎功能正常，血壓正常。入科后體檢：體溫36.8℃，血壓115/70mmHg，貧血貌，鞏膜重度黃染，心肺（－）；腹軟，肝肋下及邊，劍突下2cm，質中，緣鈍。輔助檢查：白細胞19.30G/L，中性粒細胞比率0.68，淋巴細胞比率0.25，血小板81G/L，紅細胞4.40T/L，血紅蛋白80g/L，網織紅細胞百分比3.1%。尿常規：紅細胞537.4個/μL，白細胞5.33個/μL，尿膽紅素（＋），尿潛血（3＋），蛋白質（2＋）。外周血細胞形態學檢查提示成熟紅細胞大小不等，可見少許橢圓形、淚滴形、口形紅細胞，部分紅細胞中心淡染區擴大，可見13%網幼紅細胞。肝功能：白蛋白30.0g/L，球蛋白21.7g/L，總膽紅素（TBIL）109.7μmol/L，直接膽紅素71.4μmol/L，間接膽紅素38.3μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）128U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）56U/L，堿性磷酸酶402U/L。乳酸脫氫酶（LDH）631U/L。腎功能：尿素10.75mmol/L、肌酐105.1μmol/L。甲胎蛋白680ng/ml，凝血酶原時間16.1s，銅藍蛋白、免疫球蛋白正常，抗核抗體、抗線粒體抗體陰性，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎標志陰性，血巨細胞病毒和EB病毒抗體陰性。上腹部CT提示肝、膽囊、脾、胰腺及雙腎未見明顯異常。最后診斷：HELLP綜合征。給予護肝、支持、地塞米松治療，2周后復查各項指標均恢復正常。出院1個月后隨訪患者一切正常。

2 討論

HELLP綜合征發病的時間可在孕中晚期到產后數日的任何時期。臨床表現多樣，主要包括右上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、全身不適等癥狀，少數可有黃疸。它的發生和妊娠期高血壓疾病嚴重程度并無一致性關系。HELLP綜合征的診斷主要參照美國Tennessee大學制定的實驗室標準：①溶血：外周血涂片見異形紅細胞，血清TBIL＞20.5μmol/L，以間接膽紅素升高為主；②肝酶升高，ALT及AST升高，LDH＞240U/L；③血小板下降，＜100G/L，符合上述3條標準即可明確診斷HELLP綜合征。

該患者為產后HELLP綜合征。患者產前1周檢查血壓、血常規、肝腎功能正常；剖宮產術后出現貧血，血小板下降，網織紅細胞計數升高，外周血紅細胞形態異常，尿潛血尿蛋白均升高；同時肝功能嚴重損害，以直接膽紅素升高為主，并低蛋白血癥；伴腎功能輕度受損，LDH升高，凝血酶原時間延長，甲胎蛋白升高。病程中監測血壓始終正常。由于該病相對少見，臨床癥狀多不典型，醫生認識不足，易誤診為病毒性肝炎、消化系統疾病、血液病等。對于妊娠中出現上腹部疼痛、肝功能異常，尤其患有妊娠期高血壓疾病的患者均應警惕本病。同時需要認真觀察實驗室指標的改變，常規檢查血常規、凝血功能及肝腎功能，包括LDH及血涂片等提高診斷率。

［編輯］ 一凡