負(fù)壓封閉吸引治療慢性骨髓炎42例療效探討

吳鑫

負(fù)壓封閉吸引治療慢性骨髓炎42例療效探討

吳鑫

目的 探討負(fù)壓封閉吸引（vacuum sealing drainage,VSD）治療慢性骨髓炎的臨床效果。方法 選取2009年2月～2013年3月湖南省鳳凰縣人民醫(yī)院骨科收治的創(chuàng)傷骨折患者42例，術(shù)后繼發(fā)感染導(dǎo)致慢性骨髓炎后采用VSD法治愈，總結(jié)VSD用于慢性骨髓炎治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)清創(chuàng)和VSD處理后，全部患者慢性骨髓炎癥狀得到控制。VSD治療時(shí)間為9～15d，平均11d，13例患者因引流管堵塞和清創(chuàng)效果不佳而行二次VSD治療。VDS治療結(jié)束后創(chuàng)口愈合良好，隨訪6～12個(gè)月，未再出現(xiàn)傷口化膿、不愈合或感染復(fù)發(fā)的情況。結(jié)論 VSD用于術(shù)后慢性骨髓炎患者治療的效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

負(fù)壓封閉吸引；慢性骨髓炎；療效

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，交通業(yè)、建筑業(yè)也蓬勃發(fā)展，交通傷、墜落傷等創(chuàng)傷的發(fā)生率也越來(lái)越高。高能量創(chuàng)傷大部分都能導(dǎo)致骨折，骨折愈合不良容易繼發(fā)感染，感染遷延不愈極易形成慢性骨髓炎。負(fù)壓封閉吸引（vacuum sealing drainage，VSD）是治療慢性骨髓炎的一種全新而有效的方法。本研究對(duì)42例創(chuàng)傷骨折術(shù)后繼發(fā)感染導(dǎo)致慢性骨髓炎患者采用VSD法治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月～2012年10月湖南省鳳凰縣人民醫(yī)院骨科收治的創(chuàng)傷骨折患者42例，男24例，女18例，年齡26～54歲，平均32.3歲。其中車(chē)禍外傷32例，高處墜落傷10例；開(kāi)放性骨折38例，閉合性骨折4例；股骨干骨折26例，脛骨干骨折16例。

1.2 方法 本組患者均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后1～3個(gè)月，24例患者創(chuàng)口處皮膚開(kāi)始出現(xiàn)紅腫、壞死，刀口處有膿性液體溢出；18例患者開(kāi)始出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39℃，部分患者伴有寒戰(zhàn)、下肢腫脹、疼痛。診斷為慢性骨髓炎后，使用光譜抗生素抗炎治療，留取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再更換為敏感抗生素。待患者體溫正常、炎癥控制后徹底清除創(chuàng)口處壞死組織、血運(yùn)較差的瘢痕及纖維組織，取出內(nèi)固定物后采用外固定架固定，清除死骨和骨髓腔壞死物質(zhì)，并開(kāi)放髓腔。用含敏感抗生素的大量生理鹽水沖洗病灶，盡量沖洗掉感染組織和壞死物質(zhì)。病灶清理干凈后按照VSD操作步驟對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行VSD。應(yīng)注意盡量使敷料與創(chuàng)面充分接觸，盡量不留死腔。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素加入生理鹽水中進(jìn)行持續(xù)沖洗，具體沖洗速度及頻率根據(jù)沖洗液的情況調(diào)整。由于骨髓腔中含有大量壞死組織，需留意沖洗管是否堵塞、沖洗液的顏色、VSD薄膜的密封性、創(chuàng)口皮膚顏色及愈合情況。當(dāng)引出液清亮、創(chuàng)面干燥、干凈、皮膚腫脹消退、新鮮肉芽組織生成后可停止沖洗。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)清創(chuàng)和VSD處理后，全部患者慢性骨髓炎癥狀得到控制。VSD治療時(shí)間為9～15d，平均11d，其中8例因?yàn)橹委熎陂g由于引出物較多且粘稠，頻繁堵塞引流管而再次行清創(chuàng)手術(shù)并更換VSD敷料，5例因清創(chuàng)效果不佳而再次行骨髓腔清洗后更換VSD敷料。VSD治療期間，患者體溫漸回復(fù)正常，創(chuàng)口處皮膚腫脹漸消退，分泌物由膿性變?yōu)榍辶梁鬁p少，新鮮肉芽組織形成。VDS治療結(jié)束后創(chuàng)口愈合良好，隨訪6～12個(gè)月，未再出現(xiàn)傷口化膿、不愈合或感染復(fù)發(fā)的情況。

3 討論

近年來(lái)，由于車(chē)禍外傷和高處墜落傷不斷增多，由于開(kāi)放性損傷繼發(fā)的慢性骨髓炎病例逐年增多。這或許跟外源性細(xì)菌進(jìn)入骨髓腔內(nèi)和壞死組織繼發(fā)感染有關(guān)，有些同金屬物植入有關(guān)，如人工關(guān)節(jié)置換、鋼板內(nèi)固定等易導(dǎo)致醫(yī)源性骨內(nèi)感染[1]。

VSD治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵在于用含有大量敏感抗生素的生理鹽水對(duì)骨髓腔內(nèi)病灶的持續(xù)沖洗，沖洗能將病灶中的壞死物、死骨、細(xì)菌、毒素等隨沖洗液沖出體外，同時(shí)抗生素可對(duì)髓腔內(nèi)的細(xì)菌起到抑制和殺滅的作用。以往多采用置管引流，由于引流管的引流范圍小，導(dǎo)致引流不充分引起壞死物質(zhì)滯留。且引流管容易堵塞，堵塞后難以再通需拔除或更換引流管，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果[2]。而VSD的發(fā)明，可以使引流更充分、高效、徹底。因VSD是一種多孔而富有彈性的泡沫材料，能夠與創(chuàng)傷面充分的結(jié)合，使負(fù)壓能傳導(dǎo)到任何部位，可以保證將創(chuàng)面任何部位的沖洗液、壞死物質(zhì)等隨時(shí)隨刻排出，有利于創(chuàng)面恢復(fù)和肉芽組織的形成[3]。而VSD的引流管引流部分全部位于敷料內(nèi)部，大部分壞死物質(zhì)在敷料的巨大負(fù)壓吸引作用下被碎成較小物質(zhì)后經(jīng)過(guò)敷料的空隙進(jìn)入引流管排出體外，不能被吸出的物質(zhì)則附著在敷料表面，當(dāng)去除敷料時(shí)則可離開(kāi)機(jī)體，這樣可使引流管不易堵塞。

持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除創(chuàng)面有害物質(zhì)如乳酸等以及創(chuàng)面炎癥滲出液體[4]，既可保證創(chuàng)面愈合所需要的氧和營(yíng)養(yǎng)成份，促進(jìn)血液循環(huán)和新生血管快速生長(zhǎng)，同時(shí)還可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；負(fù)壓吸引作用還可提供主動(dòng)引流動(dòng)力，從而減少了創(chuàng)面組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收作用。創(chuàng)面用半透膜覆蓋，其干燥、無(wú)滲出的保護(hù)膜隔絕了組織創(chuàng)面與外環(huán)境接觸引起感染的機(jī)會(huì)[5]。這樣既可以使創(chuàng)面和皮膚正常透出水蒸氣，使開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面；還可以持續(xù)封閉引流以避免因頻繁換藥對(duì)患者造成的痛苦[6]。

VSD引流時(shí)須注意以下幾點(diǎn)：（1）徹底清創(chuàng)：創(chuàng)面的清潔、有效止血是實(shí)施VSD負(fù)壓引流的前提條件，這樣不僅能確保引流裝置的不被壞死組織、血凝塊等堵塞，還能避免因壞死組織繼發(fā)感染的發(fā)生；（2）避免漏氣：封閉的引流環(huán)境是持續(xù)保持有效負(fù)壓的關(guān)鍵[7]，因此在日常檢查時(shí)需觀察引流管的引流情況，檢查半通透貼膜是否封閉良好，一旦發(fā)現(xiàn)漏氣情況，應(yīng)及時(shí)更換半透明膜；（3）選用敏感抗生素：VSD引流前宜留取清創(chuàng)殘余組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素。必要時(shí)加用奧硝唑預(yù)防厭氧菌感染發(fā)生的可能[8]。

綜上所述，本組42例慢性骨髓炎患者在經(jīng)過(guò)VSD治療后有

效地控制了炎癥，促進(jìn)了骨折部位和創(chuàng)口皮膚的愈合，效果良好，經(jīng)隨訪后并無(wú)復(fù)發(fā)和遷延不愈病例發(fā)生。對(duì)于創(chuàng)傷部位較大或感染較重的患者，為預(yù)防術(shù)后繼發(fā)慢性骨髓炎的發(fā)生，建議使用輔助使用VSD治療，并結(jié)合敏感抗生素的使用可有效預(yù)防慢性骨髓炎的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.065

湖南 416200 湖南省鳳凰縣人民醫(yī)院骨科 （吳鑫）